เป็นการตรวจการทำงานของตาทั่วไปก่อนทำการวัดสายตา
โดย ดร.ปฐมา เชิดชูเกียรติสกุล Doctor of Optometry
จุดประสงค์ :
- เพื่อประเมินคนไข้อย่างรวดเร็วในเรื่องสุขภาพ , การมองเห็น ( เช่น VA ) และ function ของการมองเห็น ( เช่น ระบบมองระยะใกล้ )
- เก็บรวบรวมข้อมูลเพื่อใช้เป็นข้อมูลพื้นฐานสำหรับระบบที่ไม่ได้ทดสอบในรายละเอียด
- เพื่อทำการตรวจเจาะจงในจุดที่มีปัญหา
Points of Notes :
- เป็นการ screening เท่านั้น ถ้าจะวินิจฉัยจะต้องมีการทดสอบอื่นเพื่อยืนยันความผิดปกติที่ตรวจพบ
- ในการหาค่า ใช้การประเมินไม่ต้องละเอียดเกินไปเช่น การวัด NPC ไม่ต้องละเอียดขนาด 7.3 ซม. แค่เป็นค่าเต็มก็พอ
- ในการทำต้องลื่นไหลและรวดเร็ว
- บาง test ใช้เฉพาะเจาะจงกับบางช่วงอายุ เช่น
- Amsler grid ใช้ตรวจคนไข้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไปทุกคนหรือที่ VA แย่ลงโดยที่ทำ pinhole หรือแก้ไขค่าสายตาแล้วไม่ดีขึ้น ( กรณีนี้ Amsler grid ไม่ถือเป็น prelim แต่เป็นการตรวจเพื่อช่วยในการวินิจฉัย )
- Stereopsis ตรวจในเด็ก , วัยรุ่น และคนที่มีปัญหาในการดูใกล้ไม่ต้องตรวจเป็นประจำในผู้สูงอายุ
- Amplitude of Accommodation ตรวจในเด็ก , วัยรุ่น และคนที่เริ่มจะมีปัญหาสายตายาวระยะใกล้ ( early presbyopes ) และคนที่มีปัญหาในการดูระยะใกล้แต่ไม่ต้องตรวจในคนที่ใส่เลนส์สองชั้น
- ในการตรวจแต่ละอย่างจะมี back - up test หรือ Confirmatory test ถ้าตรวจพบความผิดปกติต้องตรวจด้วย back - up test อีกครั้ง
Prelims test | Back - up / Confirmatory test |
| External | Slit - lamp |
| Visual acuity | Pinhole / OKN / Alt. Acuites |
| Versions / EOMs | Park 3 step / Lancaster screen |
| Cover test | Hirschberg / Maddox Rod |
| Near Point of Convergence ( NPC ) | Plus Lens Testing |
| Near Point of Accommodation ( NPA ) | NRA / PRA / BCC /Dynamic Ret. |
| Stereopsis | Worth Dot |
| Color ( Ishihara ) | HRR / D - 15 |
| Confrontation | Perimetry |
| Pupils | Pharmacological Testing |
ลำดับในการตรวจ : ไม่มีลำดับของใครถูกหรือผิด
อาจใช้การใส่แว่นถอดแว่นของคนไข้ และการที่ใครต้องถือที่ปิดตาเป็นตัวกำหนดลำดับการตรวจ และไม่ทำการตรวจที่กระตุ้น positive vergence ก่อนการตรวจที่ต้องการดูระบบปัจจุบันของตา เช่น ไม่ทำ NPC ก่อน Cover test
ลำดับการตรวจที่แนะนำใช้เกณฑ์ในการใส่แว่น , ถอดแว่น และใช้เกณฑ์ในการที่ต้องปิด เปิดไฟห้องเป็นตัวช่วยกำหนดการตรววจก่อนหลัง เพื่อให้การตรวจตรวจได้อย่างไหลลื่นต่อเนื่อง
Test | Rx | Lights |
| 1. Visual acuity ไกล & ใกล้ | ใส่แว่นแล้วถอดแว่น | เปิดไฟสว่าง ( ไฟเพดาน + ไฟ stand ) |
| 2. External | ถอดแว่น | เปิดไฟสว่าง + Penlight |
| 3. Pupils | ถอดแว่น | ไฟสลัวแล้วปิดไฟ |
| 4. Versions / EOMs | ถอดแว่น | เปิดไฟสว่าง |
| 5. Cover Test ไกล & ใกล้ | ใส่แว่น | เปิดไฟสว่างส่องวัตถุที่ใช้ตรวจ |
| 6. NPC | ใส่แว่น | เปิดไฟสว่างส่องวัตถุที่ใช้ตรวจ |
| 7. NPA | ใส่แว่น | เปิดไฟสว่างส่องวัตถุที่ใช้ตรวจ |
| 8. Stereopsis | ใส่แว่น | เปิดไฟสว่างส่องวัตถุที่ใช้ตรวจ |
| 9. Color ( Ishihara ) | ใส่แว่น | เปิดไฟสว่างส่องวัตถุที่ใช้ตรวจ |
| 10. ConfrontationVF | ถอดแว่น | เปิดเฉพาะไฟ stand |
ความสะอาดในการตรวจ :
การรักษาความสะอาดเป็นสิ่งจำเป็นในการตรวจนี้รวมถึงความสะอาดห้อง , อุปกรณ์ต้องสะอาด และทุกส่วนที่จะสัมผัสกับคนไข้ ( ที่วางคาง , ที่ปิดตา ) ต้องเช็ดฆ่าเชื้อ และผู้ตรวจก็ต้องดูสะอาด
- ทุกครั้งก่อนทำการตรวจ ผู้ตรวจจะต้องล้างมือให้สะอาด
- อุปกรณ์ทุกชิ้นที่จะสัมผัสคนไข้ อย่างน้อยต้องเช็ดด้วยแอลกอฮอลล์ก่อนใช้
External Observationผู้ตรวจควรเริ่มสังเกตตั้งแต่ตอนซักประวัติ
จุดประสงค์ : เพื่อบันทึกความผิดปกติที่เห็นได้
ความสว่างที่ใช้ : เปิดไฟสว่างทั้งห้องรวมถึงไฟ stand ส่องที่คนไข้ และใช้ penlight ส่องในจุดที่ต้องการดูรายละเอียด
สิ่งที่ต้องตรวจดู :
- ท่าทาง , การเดิน , การเอียงศีรษะ
- การพูดที่ผิดปกติและการเคลื่อนไหวของหน้า
- ความเท่ากันของใบหน้า , ศีรษะ , ตา
การบันทึก : ถ้ามีความไม่สมส่วนให้บันทึก และวัดในสิ่งที่สามารถวัดได้ เช่น หนังตาตก
ตัวอย่าง : ใบหน้าไม่เท่ากันตาขวา และหูขวาสูงกว่าประมาณ 1 ซม. หรือ มีหนังตาตก : ตาขวาช่องตาเปิด 10 ซม. ตาซ้าย 6 ซม. หรือ ถ้าทุกอย่างปกติให้บันทึก ext : Symmetric , NAP ( No Apparent Pathology )
Entrance Visual Acuity
จุดประสงค์ :
เพื่อบันทึกความสามารถในการมองเห็นของแว่นเดิมหรือการมองเห็นเริ่มต้นก่อนการวัดสายตา และยังใช้ในการวัดผลของค่าสายตาใหม่หรือการรักษาจะต้องทำเป็นอันดับแรกทุกครั้งก่อนตรวจอย่างอื่น ยกเว้นกรณีที่ตาโดนสารเคมีจะต้องรักษาก่อนแล้วค่อยวัด VA
ความสว่างที่ใช้ :
ถ้าเป็น projector ใหม่เปิดไฟทั้งห้อง ถ้าเป็น projector เก่าปิดไฟเพดานเปิดไฟ stand สว่างเต็มที่ สำหรับวัด VA ระยะใกล้ เปิดไฟทั้งห้อง และไฟ stand ส่องที่ชาร์ตใกล้
ขั้นตอนการตรวจ :
ตรวจการมองเห็นปัจจุบันของคนไข้ ถ้าคนไข้ใส่แว่นมาให้วัด VA ใส่แว่นก่อน ถ้าคนไข้ไม่ใส่แว่นมาให้วัด VA ตาเปล่าก่อน
ปิดตาซ้าย , บอกคนไข้ไม่ต้องหรี่ตา และอ่านบรรทัดล่างสุดบนชาร์ตที่เขาสามารถอ่านได้
- ถ้าคนไข้อ่านได้ครึ่งบรรทัดหรือน้อยกว่าให้เลื่อนขึ้นไปอ่านบรรทัดที่อยู่ข้างบนถัดไป
- ถ้าคนไข้อ่านได้มากกว่าครึ่งบรรทัดให้บันทึกค่า VA ของบรรทัดนั้นลบจำนวนตัวที่อ่านผิด เช่น 20 / 20 - 2
- ถ้าคนไข้อ่านผิดมากกว่าครึ่งบรรทัดให้บันทึกค่า VA ของบรรทัดที่อยู่ข้างบนถัดขึ้นไป และบวกจำนวนตัวที่อ่านถูกในบรรทัดนี้ เช่น VA cc OD 20 / 25 + 2
- วัด VA จากตาขวา , ตาซ้าย แล้ววัด VA 2 ตา
- สามารถบันทึก : VA cc OD 20 / 20
OS 20 / 20
OU 20 / 20
หรือ บันทึกเป็นแถวเดียวกัน เช่น VA cc 20 / 20 - 1 , 20 / 20 - 1 , 20 / 20 - ลำดับต้องเป็น ตาขวา , ตาซ้าย , 2ตา เสมอ z
- ทำซ้ำที่ระยะใกล้ ( บันทึกระยะที่วัดกรณีที่ไม่ได้วัด VA ระยะใกล้ที่ 40 ซม. )
- แล้วทำซ้ำวัด VA ระยะไกล , ระยะใกล้ โดยไม่ใส่แว่น ( หมายเหตุ : cc หมายถึง ใส่แว่นตรวจ , sc หมายถึง ไม่ได้ใส่แว่นตรวจ )
- ถ้าคนไข้ไม่สามารถอ่านชาร์ตได้โดยไม่ใส่แว่นให้เขาเดินเข้าหาชาร์ตจนอ่านได้ และบันทึกระยะห่างจากชาร์ตถึงคนไข้ในระยะที่คนไข้เริ่มอ่านชาร์ตได้
การบันทึก :
VA sc OD 20 / 400 @ ระยะห่างจากชาร์ต เช่น OD 20 / 400 @ 1 เมตร
หมายเหตุ : VA ตาเปล่าไม่นิยมวัดในกรณีที่คนไข้เคยมาวัดประจำอยู่แล้ว แต่ต้องวัดเมื่อ
- มาตรวจตาครั้งแรก
- ได้รับบาดเจ็บหรือตาแดง
- ข้าราชการ เช่น ตำรวจ , ทหาร
PinHole Visual Acuity : PH VAs
ถ้า VA ลดลงโดยไม่ทราบสาเหตุหรือคนไข้อายุมากกว่า 60 และใส่แว่นวัด VA แล้ว VA ลดลง ก่อนที่จะตรวจอย่างอื่นต่อควรวินิจฉัยเบื้องต้นว่า VA ลดลงเนื่องจากค่าสายตาไม่ถูกต้องหรือลดลงเพราะสาเหตุอื่น ถ้าลดลงเพราะค่าสายตาก็สามารถวัดหาค่าสายตาก่อนตรวจสุขภาพตา ถ้าไม่ใช่ก็ต้องตรวจสุขภาพตาอันดับแรก ไม่ต้องเสียเวลาในการวัดสายตาถ้ามีโรคตาร่วม เช่น ต้อกระจก ถ้าการมองเห็นดีขึ้นเมื่อมองผ่าน Pinholes วินิจฉัยว่าปัญหาเกิดจากค่าสายตา ถ้าการมองเห็นไม่ดีขึ้นหรือแย่ลงเมื่อมองผ่าน Pinholes วินิจฉัยว่าเกิดจากพยาธิสภาพของตา
* การวัด VA ถ้าไม่สามารถวัดโดยชาร์ต สามารถประเมินการมองเห็นโดยวิธีอื่นดังนี้
- Finger Count ( FC ) และระยะ เช่น FC @ 3´
- Hand motion ( HM ) และระยะ
- Projection of Light ( Proj.L ) และทิศทาง
- Light Perception (LP)
- No Light Perception ( NLP )
ควรใช้หลอด halogen ในการตรวจ
* ระดับของการมองเห็น ทุกระดับต้องแก้ไขด้วยค่าสายตาที่ดีที่สุดแล้ว
- VA ดีกว่า 20 / 30 = การมองเห็นใกล้เคียงปกติ
- 20 / 70 ถึง 20 / 200 = การมองเห็นบางส่วน
แก้ไขสายตาดีที่สุดได้ 20 / 400 = ตาบอดทางกฎหมาย หรือ VF < 20˚ ในมุมที่กว้างสุด = ตาบอดทางกฎหมาย
Pupils
อุปกรณ์ : ไม้วัดขนาดรูม่านตา และไฟฉาย
ความสว่างที่ใช้ : เริ่มจากเปิดไฟสว่างทั้งห้อง และถอดแว่น
- เริ่มโดยให้คนไข้มองไปที่ระยะไกล เอาไฟส่องหน้าจากด้านข้าง บันทึกสี และรูปร่างของรูม่านตา จากนั้นใช้ไม้วัดขนาดรูม่านตาวางเทียบขนาดรูม่านตาของคนไข้ ( บันทึกละเอียดระดับ 0.5 มม. )
- ลดความสว่างห้องลง วัดขนาดรูม่านตาในที่สลัว และตรวจ Direct และ Consensual responses
Direct และ Consensual responses
ความสว่างที่ใช้ : ปิดไฟเพดาน หรี่ไฟ stand ให้สลัว
- ถือไฟฉายใต้ระดับสายตา ส่องทีละข้าง 2 - 3 วินาที บันทึกความเร็วในการหดตัวของรูม่านตา = Direct ให้คะแนน 0 - 4 ( 4 - หดตัวเร็วมาก , 0 - ไม่หดตัวเลย )
- ถือไฟฉายส่องใต้ระดับสายตา คราวนี้สังเกตตาอีกข้างที่ไฟไม่ได้ส่อง ดูความเร็วในการหดตัวของรูม่านตา = Consensual
APD ( Afferent Pupillary Defect )
ความสว่างที่ใช้ : ปิดไฟทั้งหมด
- ถือไฟฉายส่องใต้ระดับสายตาข้างหนึ่ง 2 - 3วินาที
- แล้วสลับไปส่องตาอีกข้างทันทีใต้ระดับสายตา 3 - 5 วินาที สังเกตดูว่ารูม่านตาขยายออกหรือไม่เมื่อไฟส่องตาข้างนั้น ทำซ้ำ 3 ถึง 6 รอบ ถ้าสังเกตเห็นรูม่านตาขยายเมื่อไฟส่องตานั้นอยู่ให้บันทึก + APD และบันทึกว่าตาข้างไหนด้วย เช่น APD + OD หรือ APD แต่ให้ระวัง Hippis Hippis คือ การที่รูม่านตาหด และขยายเป็นจังหวะ อันนี้เป็นอาการปกติ
Accommodative pupil response
ทดสอบโดยให้คนไข้มองเปลี่ยนระยะทันทีจากไกลมาวัตถุใกล้ที่อยู่ห่างประมาณ 10 ซม. จากหน้า รูม่านตาทั้ง 2 ข้างควรหดเท่า ๆ กัน บันทึก H ถ้าตอบสนอง โดยบันทึกตาขวาก่อน และตาซ้าย ตัวอย่างเช่น ACC : H / H ความเร็วในการหดตัวไม่สำคัญ แต่บางครั้งถ้ามันหดตัวเร็วมาก ๆ ให้บันทึก H 2 ตัว เช่น ACC : HH / HH
การบันทึก : สี : บันทึกตาขวาทับตาซ้าย เช่น สี : น้ำตาล / น้ำตาล
รูปร่าง : บันทึกตาขวาทับตาซ้าย เช่น รูปร่าง : กลม / กลม
ขนาด : สามารถบันทึกตาขวาทับตาซ้าย สำหรับขนาดในที่สว่าง และที่สลัว
L ( สว่าง ) | D ( สลัว ) |
| เช่น ขนาด : 5 mm / 5 mm | 7 mm / 7mm |
หรือบันทึกทีละตาโดยบันทึกสว่างทับสลัว
OD | OS |
| เช่น ขนาด : 5 mm /5 mm | 7 mm / 7 mm |
Direct และ Consensual responses : สามารถบันทึกตาขวาทับตาซ้ายสำหรับ Direct และ Consensual
เช่น D 3+ / 3+ , C 3+ 3+
หรือบันทึกทีละตาโดยบันทึก direct / consensual response
เช่น OD 3+ 3+ , OS 3+ 3+
ACC : บันทึกตาขวาทับตาซ้าย เช่น ACC : H / H
APD : บันทึก + หรือ - ถ้า + ต้องบันทึกว่าข้างไหนด้วย เช่น APD : +OD หรือ APD :
Extraocular Motilitys หรือ EOM หรือเรียกอีกอย่างว่า Versions
มองตรงไปข้างหน้าเรียก Primary Position Second Position เรียกว่า Cardinal field of gaze มี 6 ตำแหน่ง คำจำกัดความของ Cardinal field คือ ตำแหน่งที่มีกล้ามเนื้อตาหนึ่งอันเท่านั้นที่ทำงานเต็มที่ในตำแหน่งนั้น
ขั้นตอน : ทำโดยถอดแว่น และเปิดไฟสว่างหมด
- ถือวัตถุที่ระยะ 40 ซม. จากคนไข้ และอยู่ในระดับสายตาคนไข้ บอกคนไข้ให้ศีรษะนิ่งอย่าขยับ และมองตามวัตถุโดยเคลื่อนไหวตาเท่านั้น วัตถุควรมีขนาดเล็กถึงปานกลางใหญ่แค่เพียงพอให้คนไข้มองเห็น และมองตามได้แม่นยำเท่านั้น
- เคลื่อนไหววัตถุในรูปแบบ H 2 ตัว เลื่อนวัตถุช้า ๆ โดยเลื่อนไปทางขวาของผู้ตรวจระดับสายตาคนไข้ไปจนถึงประมาณหูคนไข้ แล้วเลื่อนขึ้นด้านบน และลงด้านล่างประมาณความสูง 1 ศีรษะ เลื่อนต่อไปทางขวาอีกจนถึงประมาณระดับไหล่คนไข้หยุดแล้วเลื่อนขึ้น และลงอีกครั้ง
- เลื่อนวัตถุผ่านระดับสายตาไปทางหูอีกข้าง สังเกตว่าคนไข้มองตามได้ดีแค่ไหนแล้วทำรูปแบบ H อีกครั้งฝั่งขวาของคนไข้( ฝั่งซ้ายของผู้ตรวจ )
- ถามคนไข้ว่ารู้สึกปวดตาหรือเห็นภาพซ้อนหรือไม่
สิ่งที่ต้องตรวจหา : ดูว่ามีตาข้างใดหรือทั้งสองข้างไม่สามารถมองตามวัตถุขึ้นหรือลงหรือคนไข้รู้สึกปวดตา ( pain ) หรือเห็นภาพซ้อน ( diplopia )
การบันทึก :
ถ้าพบปัญหาอันดับแรกต้องบันทึกตาข้างไหน และปัญหา เช่น ตาเลื่อนแบบกระตุก ( jerky movement ) , nystagmus , ทิศทางที่มองไปไม่ได้ และอันดับที่สองบันทึกทิศทางหรือบริเวณที่มองแล้วเกิดปัญหา เช่น ด้านซ้าย , ขวาบน เช่น
EOM : Full with nystagmus on far lateral gaze
EOM : Diplopia , Right eye lags on left superior gaze
EOM : S & F with pain reported in up gaze
Nystagmus ที่เกิดตอนมองด้านข้างไกลสุดเป็นปกติ ถ้ามองไปด้านข้างเกินกว่า 50˚ ( หรือมองขึ้นมากกว่า 30˚ ) เราเรียกว่า end - point nystagmus ถ้าพบในการตรวจปกติคุณอาจอยู่ใกล้คนไข้เกินไปหรือคนไข้อาจมีปัญหา inter nuclear ophthalmoplegia หรืออาจดื่มแอลกอฮอลล์มากเกินไป
Cover Test ( C.T. )
จุดประสงค์ : เพื่อตรวจตาเหล่ซ่อนเร้น ( phoria ) หรือตาเหล่ตาเข ( tropia ) ว่ามีหรือไม่ มี 2 แบบ คือ
- Screening หรือ Prelim จะใช้วิธีประเมินค่า น้อย , ปานกลาง , มาก
- การวินิจฉัยจะใช้ prism bar ในการวัดค่า
ความสว่างที่ใช้: เปิดไฟสว่าง , ใส่แว่น
วัตถุที่ใช้เป็นเป้าตรวจ :
ระยะไกล ตัวอักษรขนาดใหญ่กว่า VA ของตาข้างที่แย่กว่า 1 บรรทัด
ระยะใกล้ ตัวอักษรขนาดใหญ่กว่า VA ระยะใกล้ของตาข้างที่แย่กว่า 1 บรรทัด
ขั้นตอนการตรวจ : มี 2 ส่วน
- Cover - uncover สำหรับแต่ละตาเพื่อแยก Proria หรือ Tropia
- Alternating cover test เพื่อประเมินขนาด และทิศทาง
Cover - uncover เปิดไฟสว่าง , ใส่แว่น
- ให้คนไข้มองตัวอักษรที่ระยะไกล ( ขนาดใหญ่กว่า 1 บรรทัดของ VA ตาข้างที่แย่กว่า )
- ปิดตาทีละข้าง และผู้ตรวจสังเกตตาข้างที่ไม่ได้ปิด ถ้ามีการเคลื่อนไหวระหว่างที่ตาอีกข้างถูกปิด แสดงว่าตาข้างนั้นไม่ได้มองที่วัตถุอยู่ก่อน = Strabismus ( ตาเหล่ )
- ถ้าสังเกตเห็นการเคลื่อนไหว ให้สังเกตตานั้นต่อเมื่อเอาที่ปิดตาออกจากตาอีกข้าง ถ้ามีการเคลื่อนไหวแสดงว่าตานั้นไม่สามารถจ้องวัตถุต่อได้ เท่ากับตานั้นเป็น Constant Tropia
- ถ้าไม่มีการเคลื่อนไหวหลังจากเอาที่ปิดตาออก แสดงว่าตาแต่ละข้างสามารถใช้มองวัตถุได้แสดงว่าเป็น Alternating Tropia
- ถ้าสังเกตไม่เห็นการเคลื่อนไหวเลยเมื่อปิดตาแต่ละข้างระหว่างที่ปิดตา = No Strabismus
Note : หลังจากเอาที่ปิดตาออก และสังเกตตาข้างที่เพิ่งถูกเปิดนี้ ถ้ามีการเคลื่อนไหวตาข้างนั้นตาเดียวนั่นเกิดจาก phoria ถ้าเป็น tropia ที่ใช้ตาอีกข้างมองวัตถุแทนอยู่ การเคลื่อนไหวของตาจะเคลื่อนทั้ง 2 ตาไปในทิศทางเดียวกัน
Alternating cover test
- ให้คนไข้มองอักษรที่ระยะไกล
- ปิดตาข้างหนึ่ง 2 - 3 วินาทีแล้วสลับไปปิดตาอีกข้างหนึ่งให้สังเกตตาข้างที่เพิ่งถูกเปิด
- ค้างประมาณ 2 วินาทีแล้วสลับกลับ ทำซ้ำอย่างน้อย 3 รอบ ( สลับไปมาอย่างน้อย 6 ครั้ง)
สิ่งที่ต้องตรวจหา :
ถ้าตาเคลื่อน ออก เมื่อถูกเปิด หมายถึง มันอยู่ข้าง ใน เมื่อถูกปิดตา = ESO
ถ้าตาเคลื่อน เข้า เมื่อถูกเปิด หมายถึง มันอยู่ข้าง นอก เมื่อถูกปิดตา = EXO
ถ้าตาเคลื่อน ขึ้น เมื่อถูกเปิด หมายถึง มันอยู่ข้าง ล่าง เมื่อถูกปิดตา = Hypo
ถ้าตาเคลื่อน ลง เมื่อถูกเปิด หมายถึง มันอยู่ข้าง บน เมื่อถูกปิดตา = Hyper
ถ้าไม่เห็นการเคลื่อนไหว ถามคนไข้ว่าเห็นตัวอักษรเปลี่ยนตำแหน่งหรือไม่ ถ้าเคลื่อนเคลื่อนไปทางเดียวกัน ( with ) หรือสวนทาง ( against ) กับที่ปิดตา ถ้าคนไข้สังเกตเห็นอักษรเคลื่อนแสดงว่ามี phoria เล็กมาก ( < 3∆ ) เราเรียกว่า phi movement และบันทึกค่า CT ซึ่งเป็นการบอกจากคนไข้มากกว่าที่เราสังเกตเห็น เช่น + phi with
การบันทึก :
ถ้าเป็นที่ระยะใกล้จะใช้สัญลักษณ์ ´ หลังชนิดที่พบ Tropia จะมี : R ( ตาขวา ) , L ( ตาซ้าย ) , Alt. ( สลับตา ) , หรือ Intermittent ( เป็นบางครั้ง ) ( Intermittent บันทึก ( T ) )
ตัวอย่าง :
C.T. ที่ระยะใกล้ เปิดไฟสว่าง , ใส่แว่น
- ถือวัตถุต่ำกว่าระดับสายตา และห่างจากคนไข้ประมาณ 40 ซม. หรือที่ระยะทำงานระยะใกล้ของคนไข้
- แสงไฟสว่างให้คนไข้มองที่ตัวอักษรที่มีขนาดใหญ่กว่า VA ของตาข้างที่แย่กว่า 1 บรรทัด
- ทำ Cover - Uncover test วิธีเหมือนระยะไกล
ก่อนทำ Alternating cover test ให้ปิดตา 1 ข้าง และค่อย ๆ เลื่อนวัตถุเป็นแนววงกลมให้คนไข้มองตาม เส้นผ่าศูนย์กลางประมาณ 1 - 2 ฟุต แล้วทำ alternate cover 3 รอบ และเลื่อนวัตถุอีกครั้งทุก 3 รอบของการทำ alternate cover test
การประเมินค่า :
Phoria : เคลื่อนน้อยสุด | 3∆ = Hint |
| 6∆ = Small | |
| 9∆ = Mod. | |
| 12∆ = Large |
Note : Vertical phorias มักเล็กกว่าที่เห็น
Tropia: | Small 12 - 15∆ | มักเป็น ( T ) และ VA ลดลง |
| Mod. 20 - 25∆ | ||
| Large 35∆ | Large ET | |
| 50∆ | Large XT |
ใช้ Prism bar หาค่า : ใส่แว่น,เปิดไฟสว่าง
- ให้คนไข้มองวัตถุ ถือ prism bar วางหน้าตาข้าง non - dominate หรือตาข้างที่เหล่ในกรณีที่เป็น strabismus วาง prism ชี้ไปในทิศทางที่เหล่ออกไป
- ทำ Alt. cover test ขณะค่อย ๆ เลื่อน prism ขึ้นไปทีละ 1 ขั้นในแต่ละรอบ
- เลื่อนขึ้นไปเรื่อย ๆ จนกระทั่งเห็นตาเคลื่อนกลับไปในทิศทางตรงข้ามหรือเคลื่อนกลับไปกลับมา
- ลด prism ลง 1 ขั้น และบันทึกค่าที่ได้ และฐานของ prism
Near Point of Convergence ( NPC ) วัดความสามารถในการเบนตาเข้า ( convergence ) ของคนไข้
ความสว่างที่ใช้ : เปิดไฟสว่าง , ใส่แว่น
วัตถุที่ใช้เป็นเป้าตรวจ : ต้องเล็ก และมีรายละเอียดพอที่จะคงค่า accommodative ไว้ ดังนั้นคนไข้จะสามารถรู้ได้ทันทีที่เกิดภาพซ้อนขึ้น ขนาดวัตถุควรเป็นตัวอักษรขนาด 20 / 25 ถึง 20 / 40 หรือรูปภาพขนาดเล็กสำหรับเด็ก บางครั้งปลายปากกาก็ใช้ได้สำหรับ screening ถ้าคนไข้ไม่มีปัญหาการทำงานระยะใกล้ ควรตรวจซ้ำถ้าค่ามากกว่า 7 ซม.
ขั้นตอน : อันดับแรกควรบอกคนไข้ก่อนว่าคุณกำลังจะทำอะไร
- วางวัตถุต่ำกว่าระดับสายตาคนไข้เล็กน้อย ประมาณ 30 ซม.ห่างจากจมูกคนไข้ บอกคนไข้ให้ตั้งใจมองวัตถุ และบอกออกมาเมื่อเห็นวัตถุแยกเป็น 2 ภาพ
- ค่อย ๆ เลื่อนวัตถุเข้าใกล้จมูกคนไข้ประมาณ 3 - 4 ซม. ต่อวินาที
- ถ้าคนไข้บอกว่าเห็น 2 ภาพให้หยุดแล้ววัดระยะห่างจากวัตถุจนถึงโคนจมูกเป็นซม. หรือหยุดถ้าคุณสังเกตเห็นตาคนไข้เลื่อนออกไปด้านข้างจุดนี้ คือ Break point
- จากนั้นให้เลื่อนวัตถุกลับมาช้า ๆ จนกระทั่งคนไข้บอกว่าเห็นเป็นภาพเดียวอีกครั้ง จุดนี้ คือ Recovery point
การบันทึก : NPC : Break point / Recovery point
เช่น NPC : 7cm / 10cm หรือ NPC : BON ( Bridge of nose คือ ไม่มีภาพแตกเป็น 2 ภาพเลื่อนจนถึงจมูก ) ค่าที่ควรได้ : NPC : 3 cm / 5 cm ( +/- 4 cm ) ในคนที่อายุน้อยหรือน้อยกว่า 7 cm / 10 cm ในคนที่อายุมาก ( อายุ 20 ปลาย ) ทั่วไป 9 cm หรือน้อยกว่าถือว่าใช้ได้ ถ้ามากกว่า 18 cm ให้ดูว่าคนไข้ให้ความร่วมมือดีหรือไม่
Near Point of Accommodation ( NPA ) วัดความสามารถในการโฟกัสระยะใกล้ของคนไข้
วัตถุที่ใช้ : เหมือน NPC , อักษรขนาด 20 / 25 ถึง 20 / 40
ความสว่างที่ใช้ : เหมือน NPC , เปิดไฟสว่างหมดส่องที่วัตถุระยะใกล้
ขั้นตอน : อันดับแรกบอกคนไข้ก่อนว่าคุณกำลังจะทำอะไร
- บอกคนไข้ปิดตาข้างซ้าย และจ้องที่ตัวอักษร ( ตัวอักษรใหญ่กว่า 1 บรรทัดของ VA ระยะใกล้ )
- วางวัตถุต่ำกว่าระดับสายตาคนไข้เล็กน้อย บอกคนไข้ ให้มองให้ตัวอักษรชัดตลอดเวลาถ้าเริ่มรู้สึกว่าตัวหนังสือเบลอให้บอก แล้วค่อย ๆ เลื่อนวัตถุเข้าใกล้คนไข้ ( ช้ากว่าทำ NPC เล็กน้อย )
- ถ้าคนไข้บอกว่าเบลอ ถามคนไข้ว่าสามารถทำให้ชัดได้หรือไม่ ถ้าได้เลื่อนวัตถุเข้าไปอีก ถ้าไม่ได้วัดระยะห่างจากวัตถุถึงโคนจมูกเป็นซม.
- ทำซ้ำโดยปิดตาข้างขวา
- และ สุดท้ายทำซ้ำโดยเปิดทั้ง 2 ตา
การบันทึก : เป็น ซม. ตาขวา / ตาซ้าย / 2 ตา เช่น NPA : 9 cm / 9 cm /8 cm
ค่าที่ควรได้ : อายุน้อยกว่า 35 ปีควรได้ดีกว่า 12 ซม. ในแต่ละตา และควรเท่ากัน ( ต่างกันไม่เกิน 1 D ) และค่าของ 2 ตาควรดีกว่าประมาณ 0.5 ซม.ขึ้นไป ( 0.50 D ) ค่าที่ควรได้ขึ้นอยู่กับอายุ จากสูตรของ Hofstetters ค่าน้อยที่สุดที่ควรได้ ( minimum ) = 15 - 0.25 ( อายุ ) ค่าเฉลี่ยที่ควรได้ ( average ) = 18.5 - 0.3 ( อายุ )
Note : ค่ามากที่สุดที่เป็นไปได้เท่ากับ 25 D ( อย่าบันทึกมากกว่านี้ ถ้ามากกว่านี้เกิดจากคนไข้ไม่ตอบสนองการตรวจเท่าที่ควร )
Stereopsis or Stereoacuity
คำจำกัดความ : Stereopsis คือ การเกิด retinal disparity ที่น้อยที่สุดที่ยังสามารถรับรู้แยกแยะได้ การรู้สึกถึงความลึก การทดสอบ stereopsis ต้องการให้แต่ละตาเห็นอย่างน้อย 2 วัตถุจากมุมที่ต่างกัน
- วัตถุหนึ่งต้องอยู่บน Horopter และวัตถุอื่น ๆ อยู่ภายนอก
- นี่จะทำให้เกิด retinal disparity ก็คือวัตถุจะเห็นอยู่ในระนาบที่ต่างกัน cross diplopia
- สมองจะแปลการอยู่ในระนาบที่ต่างกันนี้เป็นความลึก
ความสามารถของคนไข้ที่จะรู้สึกถึง retinal disparity ที่เล็กนี้ขึ้นอยู่กับความคมชัดของภาพบนจอประสาทตาในแต่ละตา และการวางตำแหน่งของตาเป็น preliminary assessment ที่เป็นประโยชน์อย่างมากในการประเมินระบบการมองเห็น
Stereopsis ใช้ตรวจเมื่อ :
- จำเป็นสำหรับบางอาชีพ เช่น ตำรวจ , นักบิน , ทหาร ระยะทางที่ทำให้ stereopsis เริ่มไม่มีประโยชน์สำหรับ 20 sec of arc คือ 660 ม. ( คนทั่วไปค่าอยู่ที่ 20 sec of arc )
- ใช้สำหรับวินิจฉัยความผิดปกติการทำงานร่วมกัน 2 ตา ( binocular )
- Constant strabismus มี 0 Randot Stereograph แต่อาจมี line stereopsis
- Intermittent strabismus มักมี Randot Stereograph ลดลงหรือไม่มีที่ระยะของ tropia
- Nonstrabismus มักมี Randot Stereograph ปกติถึงลดลงที่ระยะใกล้ และปกติที่ระยะไกล
- Amblyopia มี stereopsis ลดลง ( โดยเฉพาะ Randot Stereograph )
- ใช้ในการรักษาความผิดปกติ binocular
- Suppression ลดลง
- ควบคุมการตอบสนองของคนไข้ที่เชื่อถือได้
- วัดผลที่ดีขึ้นของการรักษา
- ใช้ในการทำนายผลการรักษาของโรคก่อนเริ่มรักษา
- ถ้ามี stereopsis บ้างพยากรณ์ของโรคจะดีกว่า
- ถ้า stereopsis เพิ่มขึ้นเมื่อแก้ไขด้วยเลนส์แว่นตา คนไข้มักจะปรับตัวได้ดีกว่า
- ใช้ในการวินิจฉัยระบบประสาทบางอย่าง เช่น R posterior cerebral lesions
ข้อบ่งชี้ในการตรวจ stereopsis :
- เด็กทุกคน
- ผู้ใหญ่ช่วงต้นที่มีปัญหาจากการอ่าน
- เมื่อต้องวิเคราะห์ binocular ( ไม่สามารถบอกใน A & P ได้ว่า Binocular vision full and normal ถ้าไม่ได้ตรวจ stereopsis
Stereopsis test มี 2 แบบคือ Contour Stereographs ( Line) และ Randot Stereograph ( RDS) Stereopsis test ออกแบบมาเพื่อจำกัดการเห็นความลึกที่เกิดจากตาเดียว ( monocular clues ) เช่น motion parallax , ขนาด , เงา
ชนิดของทดสอบที่ใช้ : Contour Stereographs ( Line ) มี monocular clues บ้าง Randot Stereograph ( RDS ) ไม่มี monocular clues ( ยากกว่า )
ที่ระยะไกล :
- Wirt - circle, Lined ต้องใช้ Vectographic slide ร่วมกับ Polaroid filters ในเครื่องวัดสายตา
- Random Dot E ใช้ 3 x 5 Randot Stereographs
ที่ระยะใกล้ :
- Stereo Fly Book , Line ( ชื่อเดิม Timus Fly )
- Randot Stereo Book, RDS & Wirt - circles
- Stereo Butterfly Book , RD gross target & Wirt - circles
- Stereo reindeer Book , Line
- TNO ( Anaglyph test ) Plates of RDs in red & green
- อื่น ๆ ; Frisby , Lang Plates of RDs ไม่ต้องใช้แว่นร่วม ( no dissociate glass )
ขั้นตอน : ใส่แว่น , เปิดไฟสว่างหมด ไฟ stand ส่องที่ stereograms , ระยะที่ใช้ตรวจ 40 ซม. ใส่แว่นโพราลอยด์ทับแว่นสายตาถ้ามีแว่นสายตา
Stereo Fly Test Book Contour stereograph มี 3 ส่วน
- แมลงวันตัวใหญ่วัด stereopsis อย่างหยาบ ค่าเท่ากับ 3000 sec of arc ให้คนไข้จับปีกของแมลงวัน ถ้าจับปีกในอากาศสูงกว่าหนังสือมี stereo ถ้าจับที่หนังสือไม่มี stereo แล้วให้ถามคนไข้ว่าเห็น R หรือ L ในช่องด้านล่างเพื่อตรวจว่ามีการ suppression หรือไม่
- ภาพสัตว์ ใช้ทดสอบในเด็กจะมีขนาด 400 / 200 / 100 sec of arc ( 120 sec of arc ถือว่าผ่านสำหรับเด็ก ) ถามว่าสัตว์ตัวไหนลอยออกมาจากหน้าหนังสือหรืออยู่ใกล้มากกว่า ห้ามใช้คำว่ากระโดด ถ้าผิด 1 แถวถือว่าเกือบไม่ผ่าน ถ้าผิดมากกว่า 1 แถวถือว่าไม่ผ่าน
- Wirt circle ค่าจะอยู่ 800 ถึง 40 sec of arc ถามว่าวงกลมอันไหนใกล้กว่าหรือลอยออกมา หยุดเมื่อคนไข้ผิด 2 ข้อติดกัน
ค่าที่คาดหวังจากการตรวจ Flys Wirt circles คือ 40 sec of arc สำหรับผู้ใหญ่ ถ้าตอบได้ 7 จาก 9 ข้อหรือ 60 sec of arc ถือว่าไม่ผ่าน
การบันทึก : บันทึกเป็น sec of arc หรือจำนวนข้อที่ได้ , แบบทดสอบที่ใช้ และระยะที่ใช้
ตัวอย่าง Stereopsis : 50 sec of arc ( หรือ 8 / 9 กรณีไม่รู้ค่าเฉลย) Method Fly N´
Randot ( RD ) Book มี 3 ส่วน
ส่วนที่ 1 8 RD ค่าอยู่ที่ 660 sec of arc
- ถามคนไข้ให้บอกรูปร่างของภาพอันใดอันหนึ่ง เช่น E หรือ + ต้องการเพียง 1 รูปจาก 4 รูปข้างบน และ 1 รูปจาก 4 รูปข้างล่างเพื่อผ่านส่วนนี้
ส่วนที่ 2 รูปสัตว์ใช้สำหรับทดสอบเด็ก เหมือนกับของ Fly
ส่วนที่ 3 Wirt circle 400 sec ถึง 20 sec of arc วิธีการเหมือน Wirt circle ของ Fly
Random Dot Eตรวจระยะไกลหรือใกล้เป็นการตรวจอย่างหยาบ
- มีบัตรขนาด 3 x 5 3 ใบเป็น Demo 1 ใบ , ไม่มีอะไรข้างใน 1 ใบ และมี E 1 ใบ
- มีระยะทดสอบ 50 ซม. ถ้าสามารถชี้บัตรที่มี E ได้ 4 จาก 6 ครั้ง ให้ถอยระยะตรวจเป็น 1.5 ถึง 2 ม. ถ้าผ่าน 4 ใน 6 อีก
- ใช้ในการ screening เด็ก ใช้ได้ดีในการวินิจฉัย Amblyopia
- ข้อเสีย คือ ที่ 50 ซม.ค่าจะเท่ากับ 500 sec of arc ต้องตรวจที่ระยะ 4 ม. ถึงจะได้ 50 sec of arc
Color Vision Testing
ทางคลินิกใช้ :
- ใช้จำแนกตาบอดสีจากกรรมพันธุ์
- ใช้วินิจฉัยความบกพร่องของการมองเห็นสี
- ใช้จำแนกตาบอดสีที่เกิดภายหลัง
- ประเมินการทำงานของ macular function
- ประเมินความสามารถในการแยกแยะสี
ใช้ตรวจเมื่อ :
- ตรวจเด็ก ( โดยเฉพาะเด็กผู้ชาย )
- ผู้ใหญ่ตอนต้น ( ก่อนขับรถ )
- ช่างไฟฟ้า และช่างโทรศัพท์
- คนทำงานในแล็บโรงพยาบาล
- ผู้สูงอายุที่ทานยาอยู่หลายตัว
- คนไข้ที่ VA ลดลง และทดสอบ pinhole ก็ไม่ดีขึ้น
Background : ประชากรที่เป็นตาบอดสีจากกรรมพันธุ์มีประมาณ 4 % ของประชากร ซึ่งเป็นผู้ชายถึง 95 % ขึ้นกับเชื้อชาติ
- ส่วนมากจะบอดสีเขียว - แดง ถ้าบอดสีเขียวเรียก Deutan ( พบมากที่สุด 95% ) , ถ้าบอดสีแดงเรียก Protan ( 4% ) , ถ้าบอดสีน้ำเงินเรียก Tritan ( พบน้อย < 1% )
- สามารถผิดปกติ ( บางส่วนหรือเห็นสีบกพร่อง ) หรือ Dichomatic ( หายไป 1 สีหรือเห็นแค่ 2 สีจาก 3 สี ) ดังนั้น Protanope = บอดสีแดง Protananormalous = สีแดงบกพร่อง
- คำว่า ตาบอดสี เป็นการใช้คำผิด คนที่มีปัญหาจะเห็นสีต่างจากคนทั่วไป เฉพาะ rod monochromates ( เสียหายทั้ง 3 สี ) ถึงจะเป็นตาบอดสีที่แท้จริง และยังตาบอดตามกฎหมายด้วยเนื่องจากการมองเห็นในเวลากลางวันจะแย่
- Deutans ( บอดสีเขียว ) จะสับสนระหว่างสีม่วง และสีฟ้าม่วง , สีชมพู และสีเขียวทึม , สีม่วงแดงเข้ม และสีน้ำตาล , สีน้ำตาล และสีเขียว , สีส้ม และสีเหลือง
- Protans ( บอดสีแดง ) จะสับสนระหว่างสีม่วง และสีฟ้าม่วง , สีม่วงแดงเข้ม และสีเทา , สีน้ำตาล และสีแดง , สีเหลืองเขียว และสีเหลือง
มีลักษณะการทดสอบ 2 แบบ :
- Pseudoisochromatic plates
- เป็นสมุดที่มีหมายเลข ( หรือรูปทรง )ที่ประกอบจากจุดสีต่าง ๆ
- ถ้ามีความผิดปกติจะทำให้สับสนไม่สามารถเห็นตัวเลขที่ประกอบจากจุดสีได้
- จะมีแผ่นอยู่ 4 แบบ
- Vanishing Figure ถ้าตาบอดสีจะไม่เห็นหมายเลข
- Transformed Figure จะเห็นหมายเลขต่างจากคนปกติ
- Hidden Digit Figure คนปกติจะไม่เห็นหมายเลข
- Qualitatively Dx Figure คล้าย Vanishing Figure แต่อ่านยากกว่า
- Color Arrangement tests
- เป็นเม็ดสีต่าง ๆ ที่มีหลายเฉดสีเข้มอ่อน
- คนไข้ต้องเรียงลำดับเฉดสี
- ใช้ในการวินิจฉัยได้ดีกว่าแบบ plates ใช้เวลาทดสอบนานกว่า ค่าใช้จ่ายมากกว่า
- ให้คนไข้ปิดตา 1 ข้าง ( การทดสอบทำทีละตาเสมอ )
- บอกคนไข้ให้อ่านหมายเลขในแต่ละแผ่นแล้วทำซ้ำกับตาอีกข้างหนึ่ง
- สังเกตการณ์อ่านผิดว่าคนไข้อ่านได้ถูกต้องหรือถ้าตาบอดสีจะเห็นเป็นเลขใด ( ดูจากคู่มือเฉลย ) เช่น แผ่นที่ 2 Ishihara คนปกติจะอ่านเลข 8 ถ้าตาบอดสีจะอ่านผิดเป็นเลข 3
- การให้คะแนนจะเป็นจำนวนแผ่นที่อ่านถูก / จำนวนแผ่นทั้งหมดที่ใช้ทดสอบในแต่ละตา
- 70% ของคนไข้ที่มีโรคตาหรือระบบร่างกายจะมีตาบอดสี
- ส่วนมากจะเป็นสีน้ำเงิน ( Tritan ) 80% ( nerve fiber layer )
- เพิ่ม % ในคนไข้ที่ใช้ยารักษาโดยมากเป็นสัญญาณจากพิษของยา
- สามารถใช้ในการติดตามผลของระยะของโรค
- ในต้อหินจะเพิ่มการเสียหายของสีน้ำเงิน ในกรณีเป็นมากขึ้น ปัจจุบันใช้ blue field perimetry ตรวจ
- ในเบาหวานจะเพิ่มการเสียหายของสีน้ำเงิน - เหลืองกับจอประสาทตาที่เปลี่ยนแปลง
- ตาบอดสีที่เกิดภายหลังจะต้องทดสอบด้วย HRR หรือ Standard PIP vol#2
ขั้นตอน : ใส่แว่น , เปิดไฟเพดาน , ระยะทดสอบ 50 ซม.
การบันทึก : Color : OD 12 / 13 , OS 11 / 13 Method Ishihara
การวินิจฉัย : ขึ้นกับ Plate ที่ใช้ ส่วนมากจะสามารถแค่ screen ที่มีปัญหาเขียว - แดง การทดสอบที่จะช่วยในการวินิจฉัยมักใช้ 100 - hue , Nesl Anomaloscope หรือ HRR set
ตาบอดสีที่เกิดขึ้นภายหลัง :
โทร / SMS
LINE ID : 
Facebook : 
Email :