ต้อหิน

โดย แพทย์หญิง อรทัย ชาญสันติ จักษุแพทย์

ต้อหินคืออะไร

ก่อนที่จะกล่าวถึงต้อหิน จะขอกล่าวคร่าว ๆ ถึงโครงสร้างของตาก่อน :

ดวงตาของเราลักษณะคล้ายทรงกลม โดยมีเปลือกตาขาว ( sclera ) หุ้ม โดยส่วนผิวหน้าสุดขอบตาดำที่ติดกับตาขาว คือ กระจกตา ( cornea ) เป็นทางให้แสงผ่านชั้นนี้หากขุ่นมัวเราสามารถผ่าตัดเปลี่ยนได้ ถัดจากนั้นก็จะเป็นรูม่านตา ( pupil ) ซึ่งจะปรับปริมาณแสงที่ผ่าน ถ้าสว่างมากรูม่านตาก็จะเล็ก หากมืดรูม่านตาก็จะกว้างเพื่อให้แสงผ่านเข้าตามากขึ้น แสงจะผ่านไปเลนส์ ( lens ) และไปที่จอรับภาพหรือบางครั้งเรียกว่าจอประสาทตา ( retina ) ซึ่งจะทำหน้าที่แปลงสัญญาณแสงให้เป็นกระแสประสาทเพื่อส่งผ่านประสาทตา ( optic nerve ) ไปแปลภาพที่สมอง นอกจากนี้ในตาจะมีน้ำเลี้ยงเรียก aqueous humor ซึ่งถูกผลิตขึ้นโดย ciliary body ไหลเวียนสู่ช่องหน้าลูกตา ( anterior chamber ) ทำหน้าที่หล่อเลี้ยง เลนส์ กระจกตา และจะถูกดูดซึมผ่านออกจากลูกตาไปทางมุมตา ( angle ) โดยที่ angle จะมีโครงสร้างลักษณะคล้ายตะแกรง เรียกว่า Trabecular meshwork : TM ที่อยู่บริเวณขอบของม่านตา ความสมดุลของน้ำที่ผลิต และการระบายออกของน้ำในตาทำให้เกิดความดันตาในระดับปรกติ

ภาพแสดงการไหลเวียของน้ำในตา ( aqueous humor ) ตามลูกศรสีฟ้า ซึ่งน้ำจะไหลออกจากลูกตาทาง trabecular meshwork

ต้อหิน : เป็นกลุ่มโรคที่มีการเสื่อมสภาพของเส้นประสาทตา โดยมีปัจจัยเสี่ยงหลัก คือ ความดันตาสูง ซึ่งการที่ความดันตาสูงเกิดเนื่องจากความไม่สมดุลย์ของ aqueous humor ที่ผลิตขึ้นในลูกตา และการระบายออกของน้ำเลี้ยงนี้ เมื่อมีความดันตาสูงขึ้นก่อให้เกิดการกดเส้นประสาทตา และเกิดการเสื่อมจนในที่สุดนำมาสู่การสูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร เนื่องจากประสาทตาเป็นอวัยวะที่ไม่สามารถฟื้นกลับคืนมาได้ และไม่สามารถหามาทดแทนได้

จากภาพลูกศรแสดงถึงภาวะที่ ความดันตาสูงทำให้เกิดการกดประสาทตา ( optic nerve ) และเกิดการทำลายประสาทตาตามมา

การสูญเสียการมองเห็นในโรคต้อหินจะเริ่มที่ขอบนอกของลานสายตา ซึ่งคือการมองเห็นด้านข้าง ส่วนตรงกลางภาพยังเห็นชัด หากไม่ได้รักษาลานสายตาในการมองเห็นภาพจะแคบลงเรื่อย ๆ การเปลี่ยนแปลงมักจะค่อย ๆ เป็นโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว ต่อเมื่อรู้สึกว่าเห็นไม่ชัด ลานสายตาก็มักจะถูกทำลายไปมากแล้ว

ภาพแสดงการมองเห็นปรกติ ( บน ) และต้อหินระยะแรก ( ล่าง )

ภาพแสดงต้อหินระยะเป็นมากขึ้น ( บน ) และระยะท้ายของโรค ( ล่าง )

โรคต้อหินเป็นสาเหตุตาบอดอันดับที่สองของโลก โรคต้อหินพบทั่วโลกถึง 70 ล้านคน และประมาณ 10% ของผู้ป่วยหรือประมาณ 6.7 ล้านคน ต้องตาบอดหรือสูญเสียการมองเห็นอย่างสิ้นเชิง ในประเทศไทยมีผู้ป่วยประมาณ 2.5 - 3.8% หรือคิดเป็นจำนวนผู้ป่วยประมาณ 1.7 - 2.4 ล้านคน

ต้อหินสามารถแบ่งได้หลัก ๆ 3 ประเภท

1. ต้อหินปฐมภูมิ ( primary glaucoma ) ซึ่งแบ่งย่อยเป็น

   - ต้อหินปฐมภูมิมุมเปิด ( primary open angle glaucoma )

   - ต้อหินปฐมภูมิมุมปิด ( primary angle closure glaucoma )

   นอกจากนี้มีผู้ป่วยอีกกลุ่มหนึ่งที่มีการเสื่อมสภาพของประสาทตาเหมือนคนเป็นต้อหิน แต่วัดความดันตาแล้วไม่สูง เรียกว่า normal tension glaucoma โดยรวมแล้ว กลุ่มนี้ คือ ต้อหินที่เกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ เชื่อว่าเกิดจากกรรมพันธุ์หรือความผิดปรกติในตาเฉพาะบุคคล

2. ต้อหินทุติยภูมิ ( secondary glaucoma ) มักมีสาเหตุชัดเจน เช่น เกิดจากโรคม่านตาอักเสบ จากต้อกระจกสุก จากอุบัติเหตุ จากการผ่าตัด หรือจากการใช้ยาบางชนิดเป็นต้น
3. ต้อหินแต่กำเนิด ต้อหินเป็นภาวะที่มีการเสื่อมมากขึ้นเรื่อย ๆ ของขั้วประสาทตา ซึ่งทำหน้าส่งสัญญาณประสาทจากจอประสาทตาไปสู่สมอง เพื่อแปลเป็นภาพที่เรามองเห็น ซึ่งขั้วประสาทตาที่ถูกทำลายจะมีผลทำให้สูญเสียลานสายตาเมื่อเป็นมาก ๆ ก็สูญเสีย การมองเห็นในที่สุด เป็นการสูญเสียถาวรรักษาให้กลับคืนมามองเห็นไม่ได้ โดยปัจจัยเสี่ยงหลักของภาวะนี้ คือ ความดันตา ที่สูงและลักษณะการเสื่อมของขั้วประสาทตาในต้อหินจะมีลักษณะเฉพาะตัวสาเหตุที่เรียกว่าต้อหินเนื่องจากความดันตาที่สูงมาก เมื่อใช้นิ้วคลำจะรู้สึกว่าลูกตาแข็งเหมือนหิน จึงเป็นที่มาของชื่อในภาษาไทยเหตุที่เราควรมีความเข้าในในโรคนี้เนื่องจากต้อหิน เป็นสาเหตุนำของการสูญเสียการมองเห็นทั่วโลก และการสูญเสียนั้นเป็นไปอย่างถาวร อย่างไรก็ตามโรคนี้สามารถป้องกันได้ หากได้ รับการตรวจและการรักษาที่เหมาะสม เพื่อให้ลานสายตาคงสภาพที่เป็นอยู่ให้นานที่สุด

ก่อนที่จะเข้าใจโรคต้อหิน ควรที่จะทราบเกี่ยวกับกลไกการสร้าง และการระบายน้ำในลูกตา ซึ่งความสมดุลของทั้งสองส่วนเป็น ตัวบอกถึงระดับความดันในลูกตา และอธิบายถึงกลไกการเกิดต้อหิน

น้ำในลูกตาเรียกว่า aqueous humor ถูกสร้างจากอวัยวะในลูกตาที่เรียกว่า ciliary processes น้ำในลูกตาเมื่อถูกสร้างแล้วจะออก มาอยู่ที่ช่องหลังเลนส์ตาก่อน ( posterior chamber ) จากนั้นจะมีการไหลเวียนผ่านช่องระหว่างม่านตา และเลนส์ตาเพื่อออก มาสู่ช่องหน้าลูกตา ( anterior chamber ) น้ำในลูกตาทำหน้าในการให้สารอาหารที่เป็นประโยชน์ต่อการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ได้แก่ กระจกตา เลนส์ตา ม่านตา และมุมตาด้วย และแลกเปลี่ยนของเสีย ซึ่งน้ำในลูกตาจะนำสารของเสียจากอวัยวะ เหล่านี้ไหลเวียนออกไปทางมุมตา ลักษณะของมุมตาจะเป็นตะแกรงที่เรียกว่า trabecular meshwork เป็นทางผ่านของน้ำในลูกตา เพื่อดูดซึมเข้าสู่เส้นเลือดดำบริเวณตาขาว ( episcleral vessels ) และเส้นเลือดดำในเบ้าตา ซึ่งจะไหลเวียนเข้ารวมกับเส้นเลือด ดำใหญ่ต่อไป และสารของเสียก็จะถูกกำจัดออกจากร่างกายรวมกับของเสียจากอวัยวะอื่น ๆ การไหลเวียนของน้ำในตาออกสู่ เส้นเลือดดำ จะต้องมีความแตกต่างกันระหว่างความดันตาที่ต้องสูงกว่าความดันเส้นเลือดดำ น้ำจึงจะสามารถไหลออกไปได้ หากความดันในเส้นเลือดดำสูงกว่าความดันตา น้ำในตาจะไม่สามารถไหลออกจากลูกตาได้ เพราะฉะนั้นความดันในลูกตาขึ้นกับ 3 ปัจจัยหลักได้แก่

• อัตราการสร้าง
• อัตราการไหลเวียนออกจากลูกตา
• ความดันของเส้นเลือดดำที่ตาขาว และในเบ้าตา

โรคต้อหินแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่

• ต้อหินมุมเปิด
• ต้อหินมุมปิด

การที่จะวินิจฉัยว่าเป็นต้อหินมุมเปิดหรือปิด ขึ้นกับการตรวจโดยจักษุแพทย์ ในแต่ละกลุ่มยังแบ่งสาเหตุการเกิดได้เป็น :

• Primary cause ต้อหินชนิดที่ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง และการตรวจทางจักษุไม่พบลักษณะทางกายวิภาค ที่ทำให้เกิดภาวะนี้
• Secondary cause ต้อหินชนิดที่การตรวจทางจักษุพบลักษณะทางกายวิภาคที่เป็นสาเหตุของต้อหิน

ต้อหินมุมเปิด ( open - angle glaucoma )

Primary open - angle glaucoma ( POAG ) : เป็นภาวะที่มีการเสื่อมของขั้วประสาทตาจากหลาย ๆ ปัจจัยเสี่ยงที่จะกล่าวต่อไป พบว่ากว่า 3 ล้านคนทั่วโลกตาบอดทั้งสองตาจากต้อหินชนิดนี้ และมากกว่า 2 ล้านคนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นต้อหินในแต่ละปีกลุ่มนี้จะมีการ เสื่อมของขั้วประสาทตาเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป ( chronic and progressive ) และมีลักษณะเฉพาะตัว การตรวจมุมตาด้วยจักษุแพทย์พบว่ามุมตาเปิด และพบความดันตาสูงซึ่งเป็นปัจจัยหลักของการสูญเสียของขั้วประสาทตาอย่างไรก็ตามจะมีคนอีกกลุ่มซึ่งมีภาวะ ความดันตาสูง แต่ไม่มีการทำลายของขั้วประสาทตาเรียกว่า “ ocular hypertension ” แม้ตรวจตาจะยังไม่พบความเสื่อมของขั้วประสาท ตากลุ่มนี้ถือว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดต้อหินได้ในอนาคต และจำเป็นต้องได้รับการติดตามการตรวจตาโดยจักษุแพทย์

สาเหตุของ POAG ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคนี้ได้แก่

อายุ โดยเฉพาะอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ถือว่ามีความเสี่ยง และ 15% ของผู้ที่อายุมากกว่า 70 ปีเป็นโรคต้อหิน อย่างไรก็ตาม ต้อหินเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน มิใช่เพียงอายุเท่านั้น

• ประวัติครอบครัว ผู้ที่มีประวัติโรคต้อหินในครอบครัวถือว่ามีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดต้อหิน
• เชื้อชาติ POAG มักพบในคนดำ ( African ) มากกว่าคนเอเชีย และพบในคนขาว ( Caucasian ) น้อยที่สุด เมื่อเปรียบเทียบกับคนขาว คนดำมีโอกาสเป็นต้อหินมากกว่าถึง 3 - 4 เท่า และมักจะเกิดเมื่ออายุที่น้อยกว่า และมีความรุนแรงมากกว่าคนขาว
• สายตาสั้น โดยทั่วไปถือว่าสายตาสั้นถ้ามากกว่า -6.00 diopters อาจมีความผิดปรกติในลูกตาได้หลายอย่างไม่เฉพาะต้อหิน เท่านั้น

ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ ที่ยังอยู่ระหว่างการศึกษา : เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคเส้นเลือดตีบ ไมเกรน การสูบบุหรี่ โรคหัวใจการที่ ความดันตาสูงเกิดจากความผิดปรกติในตัวเซลล์หรือโมเลกุลของส่วนที่ทำหน้าที่เป็นทางระบายน้ำในลูกตา ( trabecular meshwork ) ทำให้น้ำที่สร้างภายในตาไม่สามารถระบายออกได้เมื่อมีความดันตาที่สูงผิดปรกติจะทำให้มีการกดของขั้วประสาทตาโดยตรงร่วมกับ เลือดที่เข้ามาเลี้ยงขั้วประสาทตาจะน้อยลงไปด้วย ทั้งสองส่วนทำให้เกิดขั้วประสาทตาเสื่อมตามมา ดังนั้นการลดความดันตาจึงเป็น การรักษาที่ช่วยป้องกัน หรือชะลอการเสื่อมของขั้วประสาทตาได้โดยทั่วไปถือว่าความดันตาที่สูงกว่า 21 มิลลิเมตรปรอทจะเพิ่ม โอกาสการเกิดโรคต้อหินมากขึ้น อย่างไรก็ตามการจะกำหนดว่าผู้ป่วยคนใดควรมีความดันตาเท่าไร ไม่สามารถใช้ตัวเลขนี้ในการ กำหนด ต้องดูเป็นแต่ละรายบุคคล และต้องอาศัยการติดตามการตรวจทางจักษุ

อาการแสดง ระยะแรกของโรคที่มีการสูญเสียลานสายตาไม่มาก ผู้ป่วยมักไม่มีอาการแสดงอะไร ส่วนมากเมื่อมีอาการตามัว โรคก็มักดำเนินไปมากแล้ว ฉะนั้นการจะได้รับวินิจฉัยในระยะแรกต้องได้รับการตรวจคัดกรอง

การตรวจตา โดยทั่วไปแนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคต้อหินเมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติครอบครัว และมีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น ซึ่งควรได้รับการตรวจตาโดยจักษุแพทย์ หากตรวจไม่พบความผิดปรกติและมีปัจจัยเสี่ยงน้อย ควรตรวจตาทุกๆ 3 - 5 ปี

การรักษาภาวะต้อหินชนิด POAG ประกอบด้วยการรักษาด้วยยา เลเซอร์ และการผ่าตัด

การรักษาด้วยยา มักเป็นวิธีการรักษาอันดับแรก เป็นการใช้ยาหยอดตาเพื่อลดความดันตาให้ถึงระดับที่ไม่ทำให้เกิดการเสื่อมของขั้ว ประสาทตา ซึ่งยาลดความดันตามีอยู่หลายกลุ่ม ได้แก่ beta - blockers , alpha - agonists , carbonic anhydrase inhibitors , miotics และ prostaglandin analogs ยาแต่ละตัวก็จะมีประสิทธิ์ภาพในการลดความดันตา วิธีการใช้ยา และผลข้างเคียงแตกต่างกันไป ซึ่งการจะเลือกใช้ยาตัวใดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค และผลข้างเคียงที่อาจเกิดได้ในแต่ละบุคคล จักษุแพทย์จะเป็นผู้ประเมินความเหมาะสม ของยาที่จะใช้ และติดตามผลว่ายาที่ให้ได้ผลลดความดันตาดีหรือไม่ เพราะการตอบสนองต่อยาแต่ละตัวจะแตกต่างกันในแต่ละบุคคล สิ่งที่ผู้ป่วยควรปฏิบัติ คือ การหยอดยาให้ถูกวิธีการ จำนวนครั้งของยาแต่ละตัว และหยอดยาอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงมาติดตามการรักษา ตามที่จักษุแพทย์นัด

การรักษาด้วยการยิงเลเซอร์ การยิงเลเซอร์ใน POAG ซึ่งได้รับการศึกษาว่าได้ผล คือ Argon laser trabeculoplasty หรือ Selective laser trabeculoplasty ซึ่งสามารถลดความดันตาได้ประมาณ 20% จากความดันตาเริ่มต้น และผลของเลเซอร์อยู่ประมาณ 3 - 5 ปี วิธีการนี้อาจ ช่วยชะลอการใช้ยาหรือลดจำนวนยาหยอดที่ใช้อยู่ได้ อย่างไรก็ตามการตอบสนองขึ้นกับแต่ละบุคคล

การรักษาด้วยการผ่าตัด หลักการของการรักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อควบคุมความดันตาเท่านั้น เพราะความดันตาเป็นปัจจัยหลักที่ทำ ให้สูญเสียการมองเห็น วิธีการผ่าตัดเป็นการชะลอความเสื่อมของขั้วประสาทตา และคงสภาพลานสายตาที่เหลืออยู่ให้นานที่สุด ส่วนใหญ่จะผ่าตัดเมื่อการรักษาด้วยยาหรือเลเซอร์ไม่ได้ผลหรือลดความดันตาได้ไม่ดี วิธีการผ่าตัดประกอบด้วย

• Trabeculectomy เนื่องจาก POAG เกิดจากทางระบายน้ำในตาเดิม ( trabecular meshwork ) เกิดความผิดปรกติ ทำให้น้ำที่สร้าง ภายในตาไม่สามารถระบายออกได้ ตาจึงมีความดันตาสูงขึ้น การผ่าตัดวิธีนี้เป็นการผ่าตัด เพื่อเปิดรูเล็ก ๆ ให้น้ำในตาระบาย ออกไปตามรูที่สร้างไว้ สู่บริเวณใต้เยื่อบุตา และดูดซึมออกไปตามเส้นเลือดที่เยื่อบุตา
• Drainage implant เป็นวัสดุเล็ก ๆ มีส่วนของท่อที่จะวางในช่องหน้าลูกตา เพื่อระบายน้ำในตาออกไปสู่บริเวณใต้เยื่อบุตา เพื่อดูด ซึมออกไปตามเส้นเลือดเยื่อบุตา
• Cycloablative procedure เป็นการใช้เลเซอร์เพื่อจี้ทำลายส่วนของ ciliary process ซึ่งทำหน้าที่ในการสร้างน้ำในตา วิธีนี้จะเลือก ใช้ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีอื่น ๆ แล้วไม่ได้ผลหรือในกลุ่มที่ไม่มีการมองเห็นแล้วแต่มีอาการปวดตาจากต้อหิน เนื่องจากเป็นวิธี ที่คาดคะเนผลยาก และมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าวิธีอื่น ๆ

Secondary open - angle glaucoma : เป็นต้อหินชนิดมุมเปิดเช่นกัน แต่มีสาเหตุที่ตรวจพบได้ทางกายวิภาค ซึ่งสาเหตุเหล่านี้ได้แก่

Exfoliation syndrome : เป็นโรคทางตาชนิดหนึ่งที่มีการสร้างสารผิดปรกติ ที่เรียกว่า fibrillar material ขึ้นมาเอง จะพบสารนี้เกาะ อยู่ตามผิวเลนส์ตา เส้นเอ็นที่ขึงเลนส์ตา และตามมุมตา ทำให้น้ำในตาไหลออกไม่สะดวก เกิดภาวะต้อหินขึ้นมาได้ มักพบ ในคนสูงอายุ อาจเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองตาก็ได้ การรักษาต้อหินในภาวะนี้เช่นเดียวกับการรักษาใน POAG

• Pigment dispersion syndrome : เป็นโรคทางตาที่พบในคนวัยหนุ่มสาวถึงวัยกลางคน และมีภาวะสายตาสั้น พบในผู้ชาย มากกว่าผู้หญิงแต่ความชุกของโรคนี้ในประเทศไทยน้อยมาก น้อยกว่า 1% เกิดจากม่านตามีความโค้งผิดปรกติ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลงขนาดของรูม่านตา ทำให้มีการเสียดสีกันระหว่างม่านตา และเลนส์ตา เม็ดสีในม่านตาจึงถูกปล่อยออก มาจากการถูกเสียดสี เม็ดสีเหล่านี้จะลอยไปสะสมอยู่ตามกระจกตา เลนส์ตา และมุมตาทำให้ทางระบายน้ำในตาถูกกีดขวาง โดยเม็ดสีเหล่านี้ ความดันตาจึงเพิ่มสูงขึ้น เกิดเป็นต้อหินตามมา การรักษาเช่นเดียวกับภาวะ POAG
• Lens - induced glaucoma : ความผิดปรกติของเลนส์ตา อาจเกิดจากต้อกระจกที่สุกมากทำให้โปรตีนในเลนส์ตาที่เปลี่ยน แปลงไปเกิดรั่วไหลออกจากถุงหุ้มเลนส์ เกิดการอักเสบ และเซลล์อักเสบรวมถึงโปรตีนไปอุดตันบริเวณมุมตา ทำให้เกิดต้อหินตามมา ( phacolytic glaucoma ) ซึ่งรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเลนส์ต้อกระจกออกหรือการที่มีอุบัติเหตุ ทำให้ถุงหุ้มเลนส์ตาฉีกขาด มีส่วนของเลนส์ ( lens particles ) ที่หลุดไปอุดตันตามมุมตา เป็นต้น
• Uveitic glaucoma : เป็นต้อหินที่เกิดจากโรคม่านตาอักเสบ ซึ่งภาวะนี้ทำให้เกิดต้อหินได้ทั้งแบบมุมเปิด และมุมปิด สาเหตุ ของการเกิดต้อหิน เกิดได้จากทั้งเซลล์อักเสบที่ไปอุดตันหรือบริเวณมุมตาเองที่มีการอักเสบบวมขึ้นมา หรือมีพังผืดไปปิดบริเวณมุมตา
• Intraocular tumors : เนื้องอกในลูกตาก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดต้อหินได้ ทั้งจากเซลล์ของตัวเนื้องอก เซลล์อักเสบ ที่หลุด ไปอุดตันตามมุมตารวมถึงการที่มีการสร้างเส้นเลือดผิดปรกติที่ม่านตาและมุมตา ( neovascularization ) เส้นเลือดเหล่า นี้เป็นเส้นเลือดที่ไม่ดี เนื่องจากมีความเปราะบางทำให้แตกง่าย และมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตาได้ รวมถึงอาจตัวเส้น เลือดเองอาจงอกไปปิดกั้นบริเวณมุมตา หรือเส้นเลือดทำให้มีการสร้างพังผืดมาปิดบริเวณมุมตา ทำให้น้ำในตาไหลออก ไม่ได้ เกิดต้อหินตามมาไป
• Raised episcleral venous pressure : เนื่องจากการไหลเวียนของน้ำในตาขึ้นกับความดันของเส้นเลือดดำที่ตาขาวด้วย โรคบาง อย่างทำให้เส้นเลือดดำที่ตาขาว และเบ้าตาสูงเกินกว่าที่น้ำในตาจะไหลผ่านไปได้ ทำให้การระบายน้ำในตาเป็นไปอย่าง ยากลำบาก ขณะที่อัตราการสร้างน้ำยังเหมือนเดิม ความดันตาจึงสูงขึ้น โรคเหล่านี้ได้แก่ โรคไทรอยย์ที่ตา ( thyroid - orbitopathy ) , carotid carvernous fistula คือ มีทางเชื่อมผิดปรกติระหว่างเส้นเลือดดำ และเส้นเลือดแดงที่บริเวณสมองใกล้ลูกตา มีผลให้ความดันของเส้นเลือดดำในสมอง และในเบ้าตารวมถึงเส้นเลือดดำในตาขาวสูงมาก น้ำในลูกตา ระบายออกไม่ได้ การรักษาต้องรักษาที่สาเหตุของโรคเป็นหลัก
• Topical และ systemic steroid ยากลุ่ม steroid ทั้งชนิดยาหยอด ยาฉีดในลูกตา ยาพ่น และยารับประทานหรือยาฉีดเข้าเส้นเลือดทำให้เกิดต้อหินได้ทั้งสิ้น แต่ยาหยอดมักมีผลมากที่สุด สาเหตุเกิดจากมีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ หรือโมเลกุลบริเวณ trabecular meshwork ทำให้น้ำในตาไหลเวียนออกไม่สะดวก เกิดความดันตาสูงตามมา หากใช้ยา เพียงระยะสั้น ๆ การหยุดยาจะทำให้ความดันตากลับสู่ปรกติได้ แต่หากใช้ยา steroid เป็นเวลานาน และใช้ยาขนาดสูง โดย เฉพาะนานกว่า 1 ปี การเปลี่ยนแปลงใน trabecular meshwork จะเปลี่ยนอย่างถาวร ผู้ป่วยอาจต้องควบคุมความดันตา ด้วยยาลดความดันตาในระยะยาว
• Developmental glaucoma : เกิดจากการเจริญที่ผิดปรกติของอวัยวะต่าง ๆ รวมถึงมุมตาซึ่งเป็นมาแต่กำเนิด เช่น Axenfeld - Reiger syndrome

ต้อหินมุมปิด ( angle closure glaucoma )

Primary angle closure glaucoma ( PACG ) : เป็นต้อหินที่เกิดจากมุมตาถูกม่านตาปิดกั้น ส่วนใหญ่เกิดในผู้ที่มีลักษณะกายวิภาคที่มี แนวโน้มว่ามุมตาแคบอยู่ก่อน และอาจมีปัจจัยอื่น ๆ เสริมทำให้เกิดมุมตาปิดได้ ซึ่งสามารถทำให้เกิดภาวะต้อหินได้ทั้งเฉียบพลัน ( acute ) และเรื้อรัง ( chronic ) ซึ่งกลไกการเกิดแตกต่างกันไปปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะ PACG ได้แก่

• อายุที่มากกว่า 40 ปีขึ้นไป
• เพศ โดยเพศหญิงพบมากกว่าเพศชายประมาณ 3 เท่า
• เชื้อชาติ พบบ่อยในคนเชื้อสายเอเชีย และเอสกิโมพบมากกว่าคนขาว และพบในอเมริกันอินเดียนน้อยที่สุด
• ประวัติครอบครัว
• สายตายาว คนที่สายตายาวจากการที่ลูกตาขนาดเล็กมักมีช่องหน้าลูกตาแคบ และมุมตาแคบมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นต้อหิน มุมปิดได

ต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน ( acute angle closure glaucoma ) เป็นภาวะที่มีความดันตาสูงขึ้นอย่างมาก และรวดเร็ว ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ ปวดตาอย่างรุนแรง และเฉียบพลัน ตาแดง น้ำตาไหล สู้แสง ตามัว รวมถึงคลื่นไส้อาเจียนด้วย จะตรวจพบว่าเยื่อบุตาแดง กระจกตา บวม ความดันตาอาจสูงมากถึง 50 - 60 มิลลิเมตรปรอทสาเหตุเกิดจากการ ภาวะที่เรียกว่า pupillary block คือ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลง ของรูม่านตาตามภาวะแสงแวดล้อม ในบางจังหวะม่านตาบริเวณส่วนกลาง ติดชิดกับเลนส์ตามาก และติดค้างในลักษณะนั้น ทำให้น้ำ ในตาซึ่งอยู่ที่ช่องหลังลูกตา ( posterior chamber ) ไม่สามารถไหลผ่านช่องระหว่างม่านตา และเลนส์ตาเข้าสู่ช่องหน้าลูกตาได้ ความดัน ในช่องหลังลูกตาจึงสูงกว่าช่องหน้าลูกตา ทำให้มีการดันม่านตารอบนอก ( peripheral iris ) ไปด้านหน้า และปิดบริเวณ trabecular meshwork กลไกนี้ทำให้น้ำหยุดชะงักการไหลเวียนออกอย่างฉับพลัน ความดันตาจึงสูงอย่างรวดเร็ว ยิ่งระดับความดันตาสูงและสูงเป็นเวลานาน ประสาทตาจะเสื่อมได้ ต้อหินมุมปิดที่เกิดเพียงบางครั้ง ( subacute or intermittent angle closure glaucoma ) กลไกการเกิดเช่นเดียวกับต้อหิน มุมปิดเฉียบพลันแต่ความรุนแรงน้อยกว่า พบในกลุ่มเสี่ยงซึ่งอาการจะเป็นชั่วคราวแล้วหายเอง เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา ในบางจังหวะ ทำให้บริเวณส่วนกลางของม่านตาติดชิดกับเลนส์ตามาก ซึ่งมักเกิดในสภาวะที่แสงสลัวหรือค่อนข้างมืด เช่น ในโรงหนัง เป็นต้น ความดันตาก็จะสูงขึ้นช่วงเวลาหนึ่ง เมื่อแสงแวดล้อมเปลี่ยนแปลง และม่านตาก็จะมีการเปลี่ยนขนาด อาการก็อาจจะหายไปเอง ซึ่งอาการที่พบอาจแค่รู้สึกปวดลึก ๆ ตึง ๆ ในลูกตา ตามัวชั่วขณะ มักมีอาการเป็น ๆ หาย ๆ ภาวะนี้วินิจฉัยยาก ซึ่งประวัติของผู้ป่วยมีความ สำคัญมาก และต้องได้รับการตรวจโดยจักษุแพทย์ถึงให้การวินิจฉัยได้

รูปแสดงม่านตาที่ติดกับเลนส์ตา ทำให้น้ำในตาซึ่งสร้างจาก ciliary body ไม่สามารถผ่านออกมาสู่ช่องหน้าลูกตาได้ น้ำจึงสะสมมาก ที่ช่องด้านหลังลูกตา ทำให้ดันม่านตามาปิด trabecular meshwork ที่ทำหน้าที่เป็นทางระบายน้ำในตาต้อหินมุมปิดเรื้อรัง ( chronic angle closure glaucoma ) อาจเกิดตามหลังการเป็นต้อหินมุมปิดเฉียบพลันหรือไม่ก็ได้ กลไกหลักเกิดจากม่านตาบริเวณรอบนอก ( peripheral iris ) ไปชิดติดอยู่กับ trabecular meshwork เมื่อมีการติดชิดกันนาน ๆ มีการเสียดสีทำให้เกิดพังผืดตามมา เรียกว่า peripheral anterior synechiae ( PAS ) ตัวพังผืดจะยึดติดทำให้ม่านตาปิดบริเวณ trabecular meshwork อย่างถาวร ซึ่งถ้า PAS เกิดเป็นบริเวณกว้าง มากกว่า 180 - 270องศา ของมุมตาจะทำให้ความดันตาสูงมากขึ้น และมากขึ้น ซึ่งดังที่ทราบว่าความดันตาที่สูงจะนำไปสู่การเสื่อมของขั้วประสาทตา และการ สูญเสียลานสายตารวมถึงการมองเห็นในที่สุดภาวะนี้มักเกิดแบบค่อยเป็นค่อยไป ทำให้ไม่มีอาการแสดงในระยะแรกที่มีการสูญเสียลาน สายตา ต่อเมื่อรู้สึกตามัวการดำเนินโรคมักเป็นมากแล้ว ซึ่งลักษณะโรคจะคล้าย ๆ กับ POAG แต่การตรวจตาโดยจักษุแพทย์จะเป็นมุมปิด และการรักษาก็มีความแตกต่างกัน

การตรวจตา โดยทั่วไปแนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคต้อหินเมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติครอบครัว และมีปัจจัยเสี่ยง ดังกล่าวข้างต้น ซึ่งควรได้รับการตรวจตาโดยจักษุแพทย์ หากตรวจไม่พบความผิดปรกติ และมีปัจจัยเสี่ยงน้อย ควรตรวจตาทุก ๆ 3 - 5 ปี

การรักษาภาวะต้อหินชนิด PACG ประกอบด้วยการรักษาด้วย เลเซอร์ ยา และการผ่าตัด

การรักษาด้วยการยิงเลเซอร์ การยิงเลเซอร์ใน PACG ถือเป็นการรักษาหลัก และอันดับแรกในการรักษาภาวะนี้ วิธีการเลเซอร์จะแตกต่าง จากPOAG โดยเป็นการยิงเลเซอร์เพื่อเจาะม่านตาบริเวณรอบนอกให้เป็นรู เรียกว่า laser peripheral iridotomy ( LPI ) การทำเลเซอร์ด้วยวิธีนี้ เป็นการสร้างทางระบายน้ำจากช่องด้านหลังไปสู่ช่องหน้าลูกตาโดยตรง ไม่ต้องไหลผ่านม่านตา และเลนส์ตาที่ติดชิดกันในภาวะ acute หรือ subacute angle closure glaucoma ความดันในช่องหลังลูกตาจึงเท่ากับช่องหน้าลูกตา ม่านตาก็จะไม่ถูกดันให้ชิดปิด trabecular meshwork อีกต่อไป สำหรับการทำ LPI ในต้อหินมุมปิดเรื้อรัง แม้ว่ากลไกการเกิดจะต่างกัน แต่ก็มีประโยชน์เนื่องจากช่วยลดโอกาส การเกิดต้อหินมุมปิดเฉียบพลันซึ่งอาจเกิดร่วมกับต้อหินมุมปิดเรื้อรังที่เป็นอยู่แล้วได้ นอกจากนี้การทำ LPI ช่วยให้ไม่เกิดพังผืดระหว่าง ม่านตา และ trabecular meshwork เพิ่มขึ้นด้วย

การรักษาด้วยยา ยาลดความดันตามีทั้งยาฉีดเข้าเส้นเลือด ยากิน และยาหยอดตา ซึ่งยาแต่ละตัวจะมีประสิทธิ์ภาพ ความเร็วในการลด ความดันตา รวมถึงผลข้างเคียงแตกต่างกันไป หลักการรักษาด้วยยาในต้อหินมุมปิดประกอบด้วย 2 กรณีหลัก

• ลดความดันตาอย่างรวดเร็วเพื่อลดอาการจากต้อหินมุมปิดเฉียบพลันซึ่งความดันตาที่ลดลงจะทำให้กระจกตาบวมลดลงทำให้การ ยิงเลเซอร์ LPI ทำได้ง่ายขึ้นต่อไป เพื่อการลดความดันตาที่รวดเร็วมักจะใช้ยากินหรือยาฉีดร่วมกับยาหยอด
• การใช้ยาลดความดันตา เพื่อควบคุมความดันตาที่ยังคงสูงหลังได้รับการทำ LPI แล้วหลักการเลือกยาเหมือนกับใน POAG

การรักษาด้วยการผ่าตัด หลักการของการรักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อควบคุมความดันตาเท่านั้น เพราะความดันตาซึ่งเป็นปัจจัยหลัก ที่ทำให้สูญเสียการมองเห็น การผ่าตัดเช่นเดียวกับใน POAG เป็นการชะลอความเสื่อมของขั้วประสาทตา และคงสภาพลานสายตา ที่เหลืออยู่ให้นานที่สุด ส่วนใหญ่จะผ่าตัดเมื่อการรักษาด้วยยาหรือเลเซอร์ไม่ได้ผล หรือลดความดันตาได้ไม่ดี สำหรับวิธีการผ่าตัด เช่น เดียวกับใน POAG ในผู้ป่วยบางคนที่แพทย์ตรวจพบว่าเลนส์อาจเป็นสาเหตุสำคัญที่มีส่วนทำให้เกิดต้อหินมุมปิดร่วมกับกลไกอื่น ๆ แพทย์อาจพิจารณาผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์ตาร่วมด้วย ซึ่งต้องดูเป็นแต่ละกรณีไป

Secondary angle closure glaucoma เป็นต้อหินชนิดมุมปิด แต่มีสาเหตุที่ตรวจพบได้ทางกายวิภาคชัดเจน แบ่งเป็น 2 กลไกหลัก คือ

1. Anterior pulling เกิดจากมีสาเหตุบางอย่างทำให้มีการดึงรั้งม่านตามาด้านหน้าให้มาปิดมุมตา ได้แก่
   • neovascular glaucoma : เป็นภาวะที่มีการสร้างเส้นเลือดผิดปรกติในลูกตา อาจพบทั้งในจอประสาทตา และบริเวณช่องหน้า ลูกตา และมุมตา เส้นเลือดเหล่านี้ก่อให้เกิดพังผืดที่ดึงรั้งม่านตาให้มาปิดบริเวณมุมตา เกิดเป็นต้อหินมุมปิดตามมาได้ ส่วน สาเหตุที่มีการสร้างเส้นเลือดผิดปรกติ มักเกิดจากโรคทางจอประสาทตา เช่น เบาหวานขึ้นตาขั้นรุนแรง เส้นเลือดดำ ในตาอุดตันเป็นต้น เส้นเลือดเหล่านี้นอกจากสร้างพังผืดแล้ว ตัวมันเองจะมีความเปราะบางอาจแตกและทำให้มีเลือด ออกในลูกตาด้านหลังหรือด้านหน้าก็ได้
   • uveitic glaucoma : ภาวะนี้ทำให้เกิดต้อหินมุมเปิดหรือปิดก็ได้ สาเหตุจากมุมตาปิดเกิดจากพังผืดเช่นกัน พังผืดเหล่านี้จะเกิดได้มากขึ้นหากภาวะม่านตาอักเสบเป็นอยู่เรื้อรัง
2. Posterior pushing เกิดจากสาเหตุบางอย่างด้านหลังลูกตามีการดันม่านตาจากด้านหลังให้มาปิดมุมตาได้แก่
• Tumor เนื้องอกบางอย่างด้านหลังลูกตาทำให้มีการดันม่านตามาปิดมุมตาโดยตรง หรือจากการที่เนื้องอกเหล่านี้สร้างน้ำใต้ จอประสาทตาเป็นจำนวนมาก เกิดจอตาหลุดลอกซึ่งจอประสาทตาที่หลุดลอกชนิดนี้ ( exudative retinal detachment ) อาจ ทำให้มีการดันม่านตาจากด้านหลังขึ้นมาปิดมุมตา
• Ciliary body swelling เนื่องจาก ciliary body เป็นอวัยวะที่อยู่ติดกับม่านตา เมื่อมีการบวม ก็จะดันม่านตามาด้านหน้า ทำให้ปิดมุมตาได้สาเหตุของการบวมของ ciliary body มีมากมาย เช่น ลูกตาอักเสบจากการผ่าตัดจอประสาทตาหรือ จากการยิงเลเซอร์ที่จอประสาทตา ยาบางชนิดเช่น topiramate ( ยากันชักชนิดหนึ่ง )
• Phacomorphic glaucoma เกิดจากเลนส์ตามีความหนาหรือบวมมากกว่าปรกติ ทำให้ดันม่านตามาปิดมุมตา

โดยสรุปแล้วต้อหินที่เกิดจาก secondary causes ทั้งมุมเปิด และมุมปิด การรักษาหลักคือการรักษาที่ต้นเหตุดังกล่าวข้างต้น จึงจะ สามารถควบคุมภาวะต้อหินเหล่านี้ได้