ต้อหิน

โดย แพทย์หญิง อรทัย  ชาญสันติ
จักษุแพทย์ประจำศูนย์แว่นตาไอซอพติก

ต้อหินคืออะไร

ก่อนที่จะกล่าวถึงต้อหิน จะขอกล่าวคร่าวๆ ถึงโครงสร้างของตาก่อน:
ดวงตาของเราลักษณะคล้ายทรงกลม โดยมีเปลือกตาขาว (sclera) หุ้ม โดยส่วนผิวหน้าสุดขอตาดำที่ติดกับตาขาวคือ กระจกตา (cornea) เป็นทางให้แสงผ่านชั้นนี้หากขุ่นมัวเราสามารถผ่าตัดเปลี่ยนได้ ถัดจากนั้นก็จะเป็นรูม่านตา (pupil) ซึ่งจะปรับปริมาณแสงที่ผ่าน ถ้าสว่างมากรูม่านตาก็จะเล็ก หากมืดรูม่านตาก็จะกว้างเพื่อให้แสงผ่านเข้าตามากขึ้น แสงจะผ่านไปเลนส์ (lens) และไปที่จอรับภาพหรือบางครั้งเรียกว่าจอประสาทตา (retina) ซึ่งจะทำหน้าที่แปลงสัญญาณแสงให้เป็นกระแสประสาทเพื่อส่งผ่านประสาทตา (optic nerve) ไปแปลภาพที่สมอง นอกจากนี้ในตาจะมีน้ำเลี้ยงเรียก aqueous humor ซึ่งถูกผลิตขึ้นโดย ciliary body ไหลเวียนสู่ช่องหน้าลูกตา (anterior chamber) ทำหน้าที่หล่อเลี้ยง เลนส์ กระจกตา และจะถูกดูดซึมผ่านออกจากลูกตาไปทางมุมตา(angle) โดยที่ angle จะมีโครงสร้างลักษณะคล้ายตะแกรง เรียกว่า Trabecular meshwork: TM ที่อยู่บริเวณขอบของม่านตา ความสมดุลของน้ำที่ผลิตและการระบายออกของน้ำในตาทำให้เกิดความดันตาในระดับปรกติ

ภาพแสดงการไหลเวียของน้ำในตา (aqueous humor) ตามลูกศรสีฟ้า ซึ่งน้ำจะไหลออกจากลูกตาทาง trabecular meshwork

ต้อหิน: เป็นกลุ่มโรคที่มีการเสื่อมสภาพของเส้นประสาทตา โดยมีปัจจัยเสี่ยงหลักคือความดันตาสูง ซึ่งการที่ความดันตาสูงเกิดเนื่องจากความไม่สมดุลย์ของ aqueous humor ที่ผลิตขึ้นในลูกตาและการระบายออกของน้ำเลี้ยงนี้ เมื่อมีความดันตาสูงขึ้นก่อให้เกิดการกดเส้นประสาทตาและเกิดการเสื่อมจนในที่สุดนำมาสู่การสูญเสียการมองเห็นอย่างถาวร เนื่องจากประสาทตาเป็นอวัยวะที่ไม่สามารถฟื้นกลับคืนมาได้และไม่สามารถหามาทดแทนได้

จากภาพลูกศรแสดงถึงภาวะที่ ความดันตาสูงทำให้เกิดการกดประสาทตา (optic nerve) และเกิดการทำลายประสาทตาตามมา

การสูญเสียการมองเห็นในโรคต้อหินจะเริ่มที่ขอบนอกของลานสายตา ซึ่งคือการมองเห็นด้านข้าง ส่วนตรงกลางภาพยังเห็นชัด หากไม่ได้รักษาลานสายตาในการมองเห็นภาพจะแคบลงเรื่อยๆ การเปลี่ยนแปลงมักจะค่อยๆเป็นโดยที่ผู้ป่วยไม่รู้ตัว ต่อเมื่อรู้สึกว่าเห็นไม่ชัด ลานสายตาก็มักจะถูกทำลายไปมากแล้ว

ภาพการมองเห็นปรกติ                                                อาการของโรคต้อหิน

ภาพแสดงการมองเห็นปรกติ (ซ้าย) และต้อหินระยะแรก (ขวา)

ภาพแสดงต้อหินระยะเป็นมากขึ้น (ซ้าย) และระยะท้ายของโรค (ขวา)

โรคต้อหินเป็นสาเหตุตาบอดอันดับที่สองของโลก โรคต้อหินพบทั่วโลกถึง 70 ล้านคน และประมาณ 10% ของผู้ป่วยหรือประมาณ 6.7 ล้านคน ต้องตาบอด หรือสูญเสียการมองเห็นอย่างสิ้นเชิง ในประเทศไทยมีผู้ป่วยประมาณ2.5-3.8% หรือคิดเป็นจำนวนผู้ป่วยประมาณ 1.7-2.4 ล้านคน

ต้อหินสามารถแบ่งได้หลักๆ 3 ประเภท

1. ต้อหินปฐมภูมิ (primary glaucoma) ซึ่งแบ่งย่อยเป็น

1. ต้อหินปฐมภูมิมุมเปิด (primary open angle glaucoma)
2. ต้อหินปฐมภูมิมุมปิด (primary angle closure glaucoma)

นอกจากนี้มีผู้ป่วยอีกกลุ่มหนึ่งที่มีการเสื่อมสภาพของประสาทตาเหมือนคนเป็นต้อหิน แต่วัดความดันตาแล้วไม่สูง เรียกว่า normal tension glaucoma
โดยรวมแล้ว กลุ่มนี้คือต้อหินที่เกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ เชื่อว่าเกิดจากกรรมพันธุ์ หรือความผิดปรกติในตาเฉพาะบุคคล

2. ต้อหินทุติยภูมิ (secondary glaucoma) มักมีสาเหตุชัดเจน เช่น เกิดจากโรคม่านตาอักเสบ จากต้อกระจกสุก จากอุบัติเหตุ จากการผ่าตัด หรือจากการใช้ยาบางชนิดเป็นต้น
3. ต้อหินแต่กำเนิด

ต้อหินเป็นภาวะที่มีการเสื่อมมากขึ้นเรื่อยๆ ของขั้วประสาทตา ซึ่งทำหน้าส่งสัญญาณประสาทจากจอประสาทตาไปสู่สมอง เพื่อแปลเป็นภาพที่เรามองเห็น ซึ่งขั้วประสาทตาที่ถูกทำลายจะมีผลทำให้สูญเสียลานสายตาเมื่อเป็นมาก ๆก็สูญเสีย การมองเห็นในที่สุด  เป็นการสูญเสียถาวรรักษาให้กลับคืนมามองเห็นไม่ได้ โดยปัจจัยเสี่ยงหลักของภาวะนี้คือความดันตา ที่สูงและลักษณะการเสื่อมของขั้วประสาทตาในต้อหินจะมีลักษณะเฉพาะตัวสาเหตุที่เรียกว่าต้อหินเนื่องจากความดันตาที่สูงมาก เมื่อใช้นิ้วคลำจะรู้สึกว่าลูกตาแข็งเหมือนหิน จึงเป็นที่มาของชื่อในภาษาไทยเหตุที่เราควรมีความเข้าในในโรคนี้เนื่องจากต้อหิน เป็นสาเหตุนำของการสูญเสียการมองเห็นทั่วโลก และการสูญเสียนั้นเป็นไปอย่างถาวร อย่างไรก็ตามโรคนี้สามารถป้องกันได้ หากได้ รับการตรวจและการรักษาที่เหมาะสม เพื่อให้ลานสายตาคงสภาพที่เป็นอยู่ให้นานที่สุด

ก่อนที่จะเข้าใจโรคต้อหิน ควรที่จะทราบเกี่ยวกับกลไกการสร้างและการระบายน้ำในลูกตา ซึ่งความสมดุลของทั้งสองส่วนเป็น ตัวบอกถึงระดับความดันในลูกตา และอธิบายถึงกลไกการเกิดต้อหิน




รูปแสดงทางเดินน้ำในตา ซึ่งเป็นตามลูกศรสีแดง





รูปขยายบริเวณมุมตา คือบริเวณในกรอบสีน้ำเงินจากรูปด้านบน เส้นเหลืองแสดงทางเดินน้ำในตา

น้ำในลูกตาเรียกว่า aqueous humor ถูกสร้างจากอวัยวะในลูกตาที่เรียกว่า ciliary processes น้ำในลูกตาเมื่อถูกสร้างแล้วจะออก มาอยู่ที่ช่องหลังเลนส์ตาก่อน (posterior chamber) จากนั้นจะมีการไหลเวียนผ่านช่องระหว่างม่านตาและเลนส์ตาเพื่อออก มาสู่ช่องหน้าลูกตา (anterior chamber) น้ำในลูกตาทำหน้าในการให้สารอาหารที่เป็นประโยชน์ต่อการทำงานของอวัยวะต่างๆ ได้แก่ กระจกตา เลนส์ตา ม่านตา และมุมตาด้วย และแลกเปลี่ยนของเสีย ซึ่งน้ำในลูกตาจะนำสารของเสียจากอวัยวะ เหล่านี้ไหลเวียนออกไปทางมุมตา ลักษณะของมุมตาจะเป็นตะแกรงที่เรียกว่า trabecular meshwork เป็นทางผ่านของน้ำในลูกตา เพื่อดูดซึมเข้าสู่เส้นเลือดดำบริเวณตาขาว (episcleral vessels) และเส้นเลือดดำในเบ้าตา ซึ่งจะไหลเวียนเข้ารวมกับเส้นเลือด ดำใหญ่ต่อไป และสารของเสียก็จะถูกกำจัดออกจากร่างกายรวมกับของเสียจากอวัยวะอื่นๆ การไหลเวียนของน้ำในตาออกสู่ เส้นเลือดดำ จะต้องมีความแตกต่างกันระหว่างความดันตาที่ต้องสูงกว่าความดันเส้นเลือดดำ น้ำจึงจะสามารถไหลออกไปได้ หากความดันในเส้นเลือดดำสูงกว่าความดันตา น้ำในตาจะไม่สามารถไหลออกจากลูกตาได้ เพราะฉะนั้นความดันในลูกตาขึ้นกับ 3 ปัจจัยหลักได้แก่

• อัตรา การสร้าง

• อัตราการไหลเวียนออกจากลูกตา

• ความดันของเส้นเลือดดำที่ตาขาวและในเบ้าตา

โรคต้อหินแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่

1. ต้อหินมุมเปิด

2. ต้อหินมุมปิด

การที่จะวินิจฉัยว่าเป็นต้อหินมุมเปิดหรือปิด ขึ้นกับการตรวจโดยจักษุแพทย์ ในแต่ละกลุ่มยังแบ่งสาเหตุการเกิดได้เป็น:

• Primary cause ต้อหินชนิดที่ไม่ทราบสาเหตุที่แท้จริง และการตรวจทางจักษุไม่พบลักษณะทางกายวิภาค ที่ทำให้เกิดภาวะนี้

• Secondary cause ต้อหินชนิดที่การตรวจทางจักษุพบลักษณะทางกายวิภาคที่เป็นสาเหตุของต้อหิน

ต้อหินมุมเปิด (open-angle glaucoma)

Primary open-angle glaucoma (POAG): เป็นภาวะที่มีการเสื่อมของขั้วประสาทตาจากหลายๆ ปัจจัยเสี่ยงที่จะกล่าวต่อไป พบว่ากว่า 3 ล้านคนทั่วโลกตาบอดทั้งสองตาจากต้อหินชนิดนี้ และมากกว่า 2 ล้านคนได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นต้อหินในแต่ละปีกลุ่มนี้จะมีการ เสื่อมของขั้วประสาทตาเป็นแบบค่อยเป็นค่อยไป (chronic and progressive) และมีลักษณะเฉพาะตัว  การตรวจมุมตาด้วยจักษุแพทย์พบ ว่ามุมตาเปิด และพบความดันตาสูงซึ่งเป็นปัจจัยหลักของการสูญเสียของขั้วประสาทตาอย่างไรก็ตามจะมีคนอีกกลุ่มซึ่งมีภาวะ ความดันตาสูง แต่ไม่มีการทำลายของขั้วประสาทตาเรียกว่า “ocular hypertension” แม้ตรวจตาจะยังไม่พบความเสื่อมของขั้วประสาท ตากลุ่มนี้ถือว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดต้อหินได้ในอนาคต และจำเป็นต้องได้รับการติดตามการตรวจตาโดยจักษุแพทย์
สาเหตุของ POAG ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดโรคนี้ได้แก่

• อายุ โดยเฉพาะอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ถือว่ามีความเสี่ยง และ 15% ของผู้ที่อายุมากกว่า 70 ปีเป็นโรคต้อหิน อย่างไรก็ตาม ต้อหินเกิดจากหลายปัจจัยร่วมกัน มิใช่เพียงอายุเท่านั้น

• ประวัติครอบครัว ผู้ที่มีประวัติโรคต้อหินในครอบครัวถือว่ามีปัจจัยเสี่ยงสูงต่อการเกิดต้อหิน

• เชื้อชาติ POAG มักพบในคนดำ (African) มากกว่าคนเอเชีย และพบในคนขาว (Caucasian) น้อยที่สุด เมื่อเปรียบเทียบกับคนขาว คนดำมีโอกาสเป็นต้อหินมากกว่าถึง 3-4 เท่า และมักจะเกิดเมื่ออายุที่น้อยกว่าและมีความรุนแรงมากกว่าคนขาว

• สายตาสั้น โดยทั่วไปถือว่าสายตาสั้นถ้ามากกว่า -6.00  diopters อาจมีความผิดปรกติในลูกตาได้หลายอย่างไม่เฉพาะต้อหิน เท่านั้น

          ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่ยังอยู่ระหว่างการศึกษา: เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคเส้นเลือดตีบ ไมเกรน การสูบบุหรี่ โรคหัวใจการที่ ความดันตาสูงเกิดจากความผิดปรกติในตัวเซลล์ หรือโมเลกุลของส่วนที่ทำหน้าที่เป็นทางระบายน้ำในลูกตา (trabecular meshwork) ทำให้น้ำที่สร้างภายในตาไม่สามารถระบายออกได้เมื่อมีความดันตาที่สูงผิดปรกติจะทำให้มีการกดของขั้วประสาทตาโดยตรงร่วมกับ เลือดที่เข้ามาเลี้ยงขั้วประสาทตาจะน้อยลงไปด้วย ทั้งสองส่วนทำให้เกิดขั้วประสาทตาเสื่อมตามมา ดังนั้นการลดความดันตาจึงเป็น การรักษาที่ช่วยป้องกัน หรือชะลอการเสื่อมของขั้วประสาทตาได้โดยทั่วไปถือว่าความดันตาที่สูงกว่า 21 มิลลิเมตรปรอทจะเพิ่ม โอกาสการเกิดโรคต้อหินมากขึ้น อย่างไรก็ตามการจะกำหนดว่าผู้ป่วยคนใดควรมีความดันตาเท่าไร ไม่สามารถใช้ตัวเลขนี้ในการ กำหนด ต้องดูเป็นแต่ละรายบุคคล และต้องอาศัยการติดตามการตรวจทางจักษุ

อาการแสดง ระยะแรกของโรคที่มีการสูญเสียลานสายตาไม่มาก ผู้ป่วยมักไม่มีอาการแสดงอะไร ส่วนมากเมื่อมีอาการตามัว โรคก็ มักดำเนินไปมากแล้ว ฉะนั้นการจะได้รับวินิจฉัยในระยะแรกต้องได้รับการตรวจคัดกรอง

การตรวจตา
โดยทั่วไปแนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคต้อหินเมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติครอบครัว และมีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวข้างต้น ซึ่งควรได้รับการตรวจตาโดยจักษุแพทย์ หากตรวจไม่พบความผิดปรกติและมีปัจจัยเสี่ยงน้อย ควรตรวจตาทุกๆ 3-5 ปี

การรักษาภาวะต้อหินชนิด POAG ประกอบด้วยการรักษาด้วยยา เลเซอร์ และการผ่าตัด
การรักษาด้วยยา มักเป็นวิธีการรักษาอันดับแรก เป็นการใช้ยาหยอดตาเพื่อลดความดันตาให้ถึงระดับที่ไม่ทำให้เกิดการเสื่อมของขั้ว ประสาทตา ซึ่งยาลดความดันตามีอยู่หลายกลุ่ม ได้แก่  beta-blockers, alpha-agonists, carbonic anhydrase inhibitors, miotics และ prostaglandin analogs ยาแต่ละตัวก็จะมีประสิทธิภาพในการลดความดันตา วิธีการใช้ยา และผลข้างเคียงแตกต่างกันไป ซึ่งการจะ เลือกใช้ยาตัวใดขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค และผลข้างเคียงที่อาจเกิดได้ในแต่ละบุคคล จักษุแพทย์จะเป็นผู้ประเมินความเหมาะสม ของยาที่จะใช้ และติดตามผลว่ายาที่ให้ได้ผลลดความดันตาดีหรือไม่ เพราะการตอบสนองต่อยาแต่ละตัวจะแตกต่างกันในแต่ละบุคคล สิ่งที่ผู้ป่วยควรปฏิบัติคือการหยอดยาให้ถูกวิธีการ จำนวนครั้งของยาแต่ละตัว และหยอดยาอย่างสม่ำเสมอ รวมถึงมาติดตามการรักษา ตามที่จักษุแพทย์นัด

การรักษาด้วยการยิงเลเซอร์ การยิงเลเซอร์ใน POAG ซึ่งได้รับการศึกษาว่าได้ผล คือ Argon laser trabeculoplasty หรือ Selective laser trabeculoplasty ซึ่งสามารถลดความดันตาได้ประมาณ 20% จากความดันตาเริ่มต้นและผลของเลเซอร์อยู่ประมาณ 3-5 ปี วิธีการนี้อาจ ช่วยชะลอการใช้ยา หรือลดจำนวนยาหยอดที่ใช้อยู่ได้ อย่างไรก็ตามการตอบสนองขึ้นกับแต่ละบุคคล

การรักษาด้วยการผ่าตัด หลักการของการรักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อควบคุมความดันตาเท่านั้น เพราะความดันตาเป็นปัจจัยหลักที่ทำ ให้สูญเสียการมองเห็น วิธีการผ่าตัดเป็นการชะลอความเสื่อมของขั้วประสาทตา และคงสภาพลานสายตาที่เหลืออยู่ให้นานที่สุด ส่วน ใหญ่จะผ่าตัดเมื่อการรักษาด้วยยาหรือเลเซอร์ไม่ได้ผล หรือลดความดันตาได้ไม่ดี วิธีการผ่าตัดประกอบด้วย

• Trabeculectomy เนื่องจาก POAG เกิดจากทางระบายน้ำในตาเดิม (trabecular meshwork) เกิดความผิดปรกติ ทำให้น้ำที่สร้าง ภายในตาไม่สามารถระบายออกได้ ตาจึงมีความดันตาสูงขึ้น การผ่าตัดวิธีนี้เป็นการผ่าตัด เพื่อเปิดรูเล็กๆ ให้น้ำในตาระบาย ออกไปตามรูที่สร้างไว้ สู่บริเวณใต้เยื่อบุตา และดูดซึมออกไปตามเส้นเลือดที่เยื่อบุตา

• Drainage implant เป็นวัสดุเล็กๆ มีส่วนของท่อที่จะวางในช่องหน้าลูกตา เพื่อระบายน้ำในตาออกไปสู่บริเวณใต้เยื่อบุตา เพื่อดูด ซึมออกไปตามเส้นเลือดเยื่อบุตา

• Cycloablative procedure เป็นการใช้เลเซอร์เพื่อจี้ทำลายส่วนของ ciliary process ซึ่งทำหน้าที่ในการสร้างน้ำในตา วิธีนี้จะเลือก ใช้ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีอื่นๆ แล้วไม่ได้ผล หรือในกลุ่มที่ไม่มีการมองเห็นแล้วแต่มีอาการปวดตาจากต้อหิน เนื่องจากเป็นวิธี ที่คาดคะเนผลยาก และมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าวิธีอื่นๆ

Secondary open-angle glaucoma: เป็นต้อหินชนิดมุมเปิดเช่นกัน แต่มีสาเหตุที่ตรวจพบได้ทางกายวิภาค ซึ่งสาเหตุเหล่านี้ได้แก่

• Exfoliation syndrome: เป็นโรคทางตาชนิดหนึ่งที่มีการสร้างสารผิดปรกติ ที่เรียกว่า fibrillar material ขึ้นมาเอง จะพบสารนี้เกาะ อยู่ตามผิวเลนส์ตา เส้นเอ็นที่ขึงเลนส์ตา และตามมุมตา ทำให้น้ำในตาไหลออกไม่สะดวก เกิดภาวะต้อหินขึ้นมาได้ มักพบ ในคนสูงอายุ อาจเป็นข้างเดียวหรือทั้งสองตาก็ได้  การรักษาต้อหินในภาวะนี้เช่นเดียวกับการรักษาใน POAG

• Pigment dispersion syndrome: เป็นโรคทางตาที่พบในคนวัยหนุ่มสาวถึงวัยกลางคนและมีภาวะสายตาสั้น พบในผู้ชาย มากกว่าผู้หญิงแต่ความชุกของโรคนี้ในประเทศไทยน้อยมาก น้อยกว่า 1% เกิดจากม่านตามีความโค้งผิดปรกติ เมื่อมีการ เปลี่ยนแปลงขนาดของรูม่านตา ทำให้มีการเสียดสีกันระหว่างม่านตาและเลนส์ตา เม็ดสีในม่านตาจึงถูกปล่อยออก มาจากการถูกเสียดสี เม็ดสีเหล่านี้จะลอยไปสะสมอยู่ตามกระจกตา เลนส์ตา และมุมตาทำให้ทางระบายน้ำในตาถูกกีดขวาง โดยเม็ดสีเหล่านี้ ความดันตาจึงเพิ่มสูงขึ้น เกิดเป็นต้อหินตามมา การรักษาเช่นเดียวกับภาวะ POAG

• Lens-induced glaucoma: ความผิดปรกติของเลนส์ตา อาจเกิดจากต้อกระจกที่สุกมากทำให้โปรตีนในเลนส์ตาที่เปลี่ยน แปลงไปเกิดรั่วไหลออกจากถุงหุ้มเลนส์ เกิดการอักเสบและเซลล์อักเสบรวมถึงโปรตีนไปอุดตันบริเวณมุมตา ทำ ให้เกิดต้อหินตามมา (phacolytic glaucoma) ซึ่งรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเลนส์ต้อกระจกออก หรือการที่มีอุบัติเหตุ ทำให้ถุงหุ้มเลนส์ตาฉีกขาด มีส่วนของเลนส์ (lens particles) ที่หลุดไปอุดตันตามมุมตา เป็นต้น

• Uveitic glaucoma: เป็นต้อหินที่เกิดจากโรคม่านตาอักเสบ ซึ่งภาวะนี้ทำให้เกิดต้อหินได้ทั้งแบบมุมเปิดและมุมปิด สาเหตุ ของการเกิดต้อหิน เกิดได้จากทั้งเซลล์อักเสบที่ไปอุดตัน หรือบริเวณมุมตาเองที่มีการอักเสบบวมขึ้นมา หรือมีพังผืดไปปิด บริเวณมุมตา

• Intraocular tumors: เนื้องอกในลูกตาก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดต้อหินได้ ทั้งจากเซลล์ของตัวเนื้องอก เซลล์อักเสบ ที่หลุด ไปอุดตันตามมุมตารวมถึงการที่มีการสร้างเส้นเลือดผิดปรกติที่ม่านตาและมุมตา (neovascularization) เส้นเลือดเหล่า นี้เป็นเส้นเลือดที่ไม่ดี เนื่องจากมีความเปราะบางทำให้แตกง่ายและมีเลือดออกในช่องหน้าลูกตาได้ รวมถึงอาจตัวเส้น เลือดเองอาจงอกไปปิดกั้นบริเวณมุมตา หรือเส้นเลือดทำให้มีการสร้างพังผืดมาปิดบริเวณมุมตา ทำให้น้ำในตาไหลออก ไม่ได้ เกิดต้อหินตามมาไป

• Raised episcleral venous pressure: เนื่องจากการไหลเวียนของน้ำในตาขึ้นกับความดันของเส้นเลือดดำที่ตาขาวด้วย โรคบาง อย่างทำให้เส้นเลือดดำที่ตาขาวและเบ้าตาสูงเกินกว่าที่น้ำในตาจะไหลผ่านไปได้ ทำให้การระบายน้ำในตาเป็นไปอย่าง ยากลำบาก ขณะที่อัตราการสร้างน้ำยังเหมือนเดิม ความดันตาจึงสูงขึ้น โรคเหล่านี้ได้แก่ โรคไทรอยย์ที่ตา (thyroid- orbitopathy), carotid carvernous fistula คือมีทางเชื่อมผิดปรกติระหว่างเส้นเลือดดำและเส้นเลือดแดงที่บริเวณสมอง ใกล้ลูกตา มีผลให้ความดันของเส้นเลือดดำในสมองและในเบ้าตารวมถึงเส้นเลือดดำในตาขาวสูงมาก น้ำในลูกตา ระบายออกไม่ได้ การรักษาต้องรักษาที่สาเหตุของโรคเป็นหลัก

• Topical และ systemic steroid ยากลุ่ม steroid ทั้งชนิดยาหยอด ยาฉีดในลูกตา ยาพ่น และยารับประทานหรือ ยาฉีดเข้า เส้นเลือด ทำให้เกิดต้อหินได้ทั้งสิ้น แต่ยาหยอดมักมีผลมากที่สุด สาเหตุเกิดจากมีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ หรือโมเลกุลบริเวณ trabecular meshwork ทำให้น้ำในตาไหลเวียนออกไม่สะดวก เกิดความดันตาสูงตามมา หากใช้ยา เพียงระยะสั้นๆ การหยุดยาจะทำให้ความดันตากลับสู่ปรกติได้ แต่หากใช้ยา steroid เป็นเวลานานและใช้ยาขนาดสูง โดย เฉพาะนานกว่า 1 ปี การเปลี่ยนแปลงใน trabecular meshwork จะเปลี่ยนอย่างถาวร ผู้ป่วยอาจต้องควบคุมความดันตา ด้วยยาลดความดันตาในระยะยาว

• Developmental glaucoma: เกิดจากการเจริญที่ผิดปรกติของอวัยวะต่างๆ รวมถึงมุมตาซึ่งเป็นมาแต่กำเนิด เช่น Axenfeld- Reiger syndrome

ต้อหินมุมปิด (angle closure glaucoma)

Primary angle closure glaucoma (PACG): เป็นต้อหินที่เกิดจากมุมตาถูกม่านตาปิดกั้น ส่วนใหญ่เกิดในผู้ที่มีลักษณะกายวิภาคที่มี แนวโน้มว่ามุมตาแคบอยู่ก่อน และอาจมีปัจจัยอื่นๆ เสริมทำให้เกิดมุมตาปิดได้ ซึ่งสามารถทำให้เกิดภาวะต้อหินได้ทั้งเฉียบพลัน (acute) และเรื้อรัง (chronic) ซึ่งกลไกการเกิดแตกต่างกันไปปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะ PACG ได้แก่

• อายุ ที่มากกว่า 40 ปีขึ้นไป

• เพศ โดยเพศหญิงพบมากกว่าเพศชายประมาณ 3 เท่า

• เชื้อชาติ พบบ่อยในคนเชื้อสายเอเชีย และ เอสกิโม พบมากกว่าคนขาว และพบในอเมริกันอินเดียนน้อยที่สุด

• ประวัติครอบครัว

• สายตายาว คนที่สายตายาวจากการที่ลูกตาขนาดเล็กมักมีช่องหน้าลูกตาแคบ และมุมตาแคบมีโอกาสเสี่ยงที่จะเป็นต้อหิน มุมปิดได้

ต้อหินมุมปิดเฉียบพลัน (acute angle closure glaucoma) เป็นภาวะที่มีความดันตาสูงขึ้นอย่างมากและรวดเร็ว ทำให้ผู้ป่วยมีอาการ ปวดตาอย่างรุนแรงและเฉียบพลัน ตาแดง น้ำตาไหล สู้แสง ตามัว รวมถึงคลื่นไส้อาเจียนด้วย จะตรวจพบว่าเยื่อบุตาแดง กระจกตา บวม ความดันตาอาจสูงมากถึง 50-60 มิลลิเมตรปรอทสาเหตุเกิดจากการ ภาวะที่เรียกว่า pupillary block คือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง ของรูม่านตาตามภาวะแสงแวดล้อม ในบางจังหวะม่านตาบริเวณส่วนกลาง ติดชิดกับเลนส์ตามาก และติดค้างในลักษณะนั้น ทำให้น้ำ ในตาซึ่งอยู่ที่ช่องหลังลูกตา (posterior chamber) ไม่สามารถไหลผ่านช่องระหว่างม่านตาและเลนส์ตา เข้าสู่ช่องหน้าลูกตาได้ ความดัน ในช่องหลังลูกตาจึงสูงกว่าช่องหน้าลูกตา ทำให้มีการดันม่านตารอบนอก (peripheral iris) ไปด้านหน้าและปิดบริเวณ trabecular meshwork กลไกนี้ทำให้น้ำหยุดชะงักการไหลเวียนออกอย่างฉับพลัน  ความดันตาจึงสูงอย่างรวดเร็ว ยิ่งระดับความดันตาสูงและสูงเป็นเวลานาน ประสาทตาจะเสื่อมได้ ต้อหินมุมปิดที่เกิดเพียงบางครั้ง (subacute or intermittent angle closure glaucoma) กลไกการเกิดเช่นเดียวกับต้อหิน มุมปิดเฉียบพลันแต่ความรุนแรงน้อยกว่า พบในกลุ่มเสี่ยงซึ่งอาการจะเป็นชั่วคราวแล้วหายเอง เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของรูม่านตา ในบางจังหวะ ทำให้บริเวณส่วนกลางของม่านตาติดชิดกับเลนส์ตามาก ซึ่งมักเกิดในสภาวะที่แสงสลัวหรือค่อนข้างมืด เช่นในโรงหนัง เป็นต้น ความดันตาก็จะสูงขึ้นช่วงเวลาหนึ่ง เมื่อแสงแวดล้อมเปลี่ยนแปลงและม่านตาก็จะมีการเปลี่ยนขนาด อาการก็อาจจะหายไปเอง ซึ่งอาการที่พบอาจแค่รู้สึกปวดลึกๆ ตึงๆ ในลูกตา ตามัวชั่วขณะ มักมีอาการเป็นๆ หายๆ ภาวะนี้วินิจฉัยยาก ซึ่งประวัติของผู้ป่วยมีความ สำคัญมาก และต้องได้รับการตรวจโดยจักษุแพทย์ถึงให้การวินิจฉัยได้




รูปแสดงม่านตาที่ติดกับเลนส์ตา ทำให้น้ำในตาซึ่งสร้างจาก ciliary body ไม่สามารถผ่านออกมาสู่ช่องหน้าลูกตาได้ น้ำจึงสะสมมาก ที่ช่องด้านหลังลูกตา ทำให้ดันม่านตามาปิด trabecular meshwork ที่ทำหน้าที่เป็นทางระบายน้ำในตาต้อหินมุมปิดเรื้อรัง(chronic angle closure glaucoma) อาจเกิดตามหลังการเป็นต้อหินมุมปิดเฉียบพลันหรือไม่ก็ได้ กลไกหลักเกิดจากม่านตาบริเวณรอบนอก(peripheral iris) ไปชิดติดอยู่กับ trabecular meshwork เมื่อมีการติดชิดกันนานๆ มีการเสียดสีทำให้เกิดพังผืดตามมา เรียกว่า peripheral anterior synechiae (PAS) ตัวพังผืดจะยึดติดทำให้ม่านตาปิดบริเวณ trabecular meshwork อย่างถาวร ซึ่งถ้า PAS เกิดเป็นบริเวณกว้าง มากกว่า 180-270องศา ของมุมตาจะทำให้ความดันตาสูงมากขึ้น และมากขึ้น ซึ่งดังที่ทราบว่าความดันตาที่สูงจะนำไปสู่การเสื่อมของขั้วประสาทตาและการ สูญเสียลานสายตารวมถึงการมองเห็นในที่สุดภาวะนี้มักเกิดแบบค่อยเป็นค่อยไป ทำให้ไม่มีอาการแสดงในระยะแรกที่มีการสูญเสียลาน สายตา ต่อเมื่อรู้สึกตามัวการดำเนินโรคมักเป็นมากแล้ว ซึ่งลักษณะโรคจะคล้ายๆ กับ POAG แต่การตรวจตาโดยจักษุแพทย์จะเป็นมุมปิด และการรักษาก็มีความแตกต่างกัน

การตรวจตา  โดยทั่วไปแนะนำให้ตรวจคัดกรองโรคต้อหินเมื่ออายุ 40 ปีขึ้นไป โดยเฉพาะผู้ที่มีประวัติครอบครัวและมีปัจจัยเสี่ยง ดังกล่าวข้างต้น ซึ่งควรได้รับการตรวจตาโดยจักษุแพทย์ หากตรวจไม่พบความผิดปรกติและมีปัจจัยเสี่ยงน้อย ควรตรวจตาทุกๆ 3-5 ปี
ี
การรักษาภาวะต้อหินชนิด PACG ประกอบด้วยการรักษาด้วย เลเซอร์ ยา และการผ่าตัด
การรักษาด้วยการยิงเลเซอร์ การยิงเลเซอร์ใน PACG ถือเป็นการรักษาหลักและอันดับแรกในการรักษาภาวะนี้ วิธีการเลเซอร์จะแตกต่าง จากPOAG โดยเป็นการยิงเลเซอร์เพื่อเจาะม่านตาบริเวณรอบนอกให้เป็นรู เรียกว่า laser peripheral iridotomy (LPI)การทำเลเซอร์ด้วยวิธีนี้ เป็นการสร้างทางระบายน้ำจากช่องด้านหลังไปสู่ช่องหน้าลูกตาโดยตรง ไม่ต้องไหลผ่านม่านตาและเลนส์ตาที่ติดชิดกันในภาวะ acute หรือ subacute angle closure glaucoma ความดันในช่องหลังลูกตาจึงเท่ากับช่องหน้าลูกตา ม่านตาก็จะไม่ถูกดันให้ชิดปิด trabecular meshworkอีกต่อไป สำหรับการทำ LPI ในต้อหินมุมปิดเรื้อรัง แม้ว่ากลไกการเกิดจะต่างกัน แต่ก็มีประโยชน์เนื่องจากช่วยลดโอกาส การเกิดต้อหินมุมปิดเฉียบพลันซึ่งอาจเกิดร่วมกับต้อหินมุมปิดเรื้อรังที่เป็นอยู่แล้วได้ นอกจากนี้การทำ LPI ช่วยให้ไม่เกิดพังผืดระหว่าง ม่านตาและ trabecular meshwork เพิ่มขึ้นด้วย

การรักษาด้วยยา ยาลดความดันตามีทั้งยาฉีดเข้าเส้นเลือด ยากิน และยาหยอดตา ซึ่งยาแต่ละตัวจะมีประสิทธิภาพ ความเร็วในการลด ความดันตา รวมถึงผลข้างเคียงแตกต่างกันไป หลักการรักษาด้วยยาในต้อหินมุมปิดประกอบด้วย 2 กรณีหลัก

• ลดความดันตาอย่างรวดเร็วเพื่อลดอาการจากต้อหินมุมปิดเฉียบพลันซึ่งความดันตาที่ลดลงจะทำให้กระจกตาบวมลดลงทำให้การ ยิงเลเซอร์ LPI ทำได้ง่ายขึ้นต่อไป เพื่อการลดความดันตาที่รวดเร็วมักจะใช้ยากินหรือยาฉีด ร่วมกับยาหยอด

• การใช้ยาลดความดันตา เพื่อควบคุมความดันตาที่ยังคงสูงหลังได้รับการทำ LPI แล้ว หลักการเลือกยาเหมือนกับใน POAG

การรักษาด้วยการผ่าตัด หลักการของการรักษาด้วยการผ่าตัด เพื่อควบคุมความดันตาเท่านั้น เพราะความดันตาซึ่งเป็นปัจจัยหลัก ที่ทำให้สูญเสียการมองเห็น การผ่าตัดเช่นเดียวกับใน POAG เป็นการชะลอความเสื่อมของขั้วประสาทตา และคงสภาพลานสายตา ที่เหลืออยู่ให้นานที่สุด ส่วนใหญ่จะผ่าตัดเมื่อการรักษาด้วยยาหรือเลเซอร์ไม่ได้ผล หรือลดความดันตาได้ไม่ดี สำหรับวิธีการผ่าตัด เช่นเดียวกับใน POAGในผู้ป่วยบางคนที่แพทย์ตรวจพบว่าเลนส์อาจเป็นสาเหตุสำคัญที่มีส่วนทำให้เกิดต้อหินมุมปิดร่วมกับกลไกอื่นๆ แพทย์อาจพิจารณาผ่าตัดเปลี่ยนเลนส์ตาร่วมด้วย ซึ่งต้องดูเป็นแต่ละกรณีไป

Secondary angle closure glaucoma เป็นต้อหินชนิดมุมปิด แต่มีสาเหตุที่ตรวจพบได้ทางกายวิภาคชัดเจน แบ่งเป็น 2 กลไกหลักคือ

• Anterior pulling เกิดจากมีสาเหตุบางอย่างทำให้มีการดึงรั้งม่านตามาด้านหน้าให้มาปิดมุมตา ได้แก่

  • neovascular glaucoma: เป็นภาวะที่มีการสร้างเส้นเลือดผิดปรกติในลูกตา อาจพบทั้งในจอประสาทตา และบริเวณช่องหน้า ลูกตาและมุมตา เส้นเลือดเหล่านี้ก่อให้เกิดพังผืดที่ดึงรั้งม่านตาให้มาปิดบริเวณมุมตา เกิดเป็นต้อหินมุมปิดตามมาได้ ส่วน สาเหตุที่มีการสร้างเส้นเลือดผิดปรกติ มักเกิดจากโรคทางจอประสาทตา เช่น เบาหวานขึ้นตาขั้นรุนแรง เส้นเลือดดำ ในตาอุดตันเป็นต้น เส้นเลือดเหล่านี้นอกจากสร้างพังผืดแล้ว ตัวมันเองจะมีความเปราะบางอาจแตกและทำให้มีเลือด ออกในลูกตาด้านหลังหรือด้านหน้าก็ได้

  • uveitic glaucoma ดังกล่าวข้างต้น ภาวะนี้ทำให้เกิดต้อหินมุมเปิดหรือปิดก็ได้ สาเหตุจากมุมตาปิดเกิดจากพังผืดเช่นกัน พังผืดเหล่านี้จะเกิดได้มากขึ้นหากภาวะม่านตาอักเสบเป็นอยู่เรื้อรัง

• Posterior pushingเกิดจากสาเหตุบางอย่างด้านหลังลูกตามีการดันม่านตาจากด้านหลังให้มาปิดมุมตาได้แก่
  
  
• Tumor เนื้องอกบางอย่างด้านหลังลูกตาทำให้มีการดันม่านตามาปิดมุมตาโดยตรง หรือจากการที่เนื้องอกเหล่านี้สร้างน้ำใต้ จอประสาทตาเป็นจำนวนมาก เกิดจอตาหลุดลอกซึ่งจอประสาทตาที่หลุดลอกชนิดนี้ (exudative retinal detachment) อาจ ทำให้มีการดันม่านตาจากด้านหลังขึ้นมาปิดมุมตา
  
  
• Ciliary body swelling เนื่องจาก ciliary body เป็นอวัยวะที่อยู่ติดกับม่านตา เมื่อมีการบวม ก็จะดันม่านตามาด้านหน้า ทำให้ปิดมุมตาได้สาเหตุของการบวมของ ciliary body มีมากมาย เช่น ลูกตาอักเสบจากการผ่าตัดจอประสาทตาหรือ จากการยิงเลเซอร์ที่จอประสาทตา ยาบางชนิดเช่น topiramate (ยากันชักชนิดหนึ่ง)
  
  
• Phacomorphic glaucoma เกิดจากเลนส์ตามีความหนาหรือบวมมากกว่าปรกติ ทำให้ดันม่านตามาปิดมุมตา

โดยสรุปแล้วต้อหินที่เกิดจาก secondary causes ทั้งมุมเปิดและมุมปิด การรักษาหลักคือการรักษาที่ต้นเหตุดังกล่าวข้างต้น จึงจะ สามารถควบคุมภาวะต้อหินเหล่านี้ได้

>> Download File PDF